Les barèmes de la franchise médicale en 2023

L’assurance maladie a établi de nombreuses franchises de remboursement concernant certains frais médicaux. Quels sont les objectifs d’une franchise médicale et sera-t-elle prise en charge par l’assurance santé ?

Pour chaque assurance, une franchise est due. C’est le montant qui reste à payer après l’intervention de votre assurance maladie. Ce montant varie d’une compagnie à une autre, mais dans tous les cas, il est plafonné à 50 euros par an. À compter de 2023, la franchise médicale s’appliquera aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports médicaux. Par conséquent, vous devrez payer 0.50 euro pour chaque boite de médicament, 0.50 euro pour les actes paramédicaux et au moins 2 euros pour les déplacements liés à la santé.

Sont exemptés de franchise médicale :

  • Les mineurs
  • Les allocataires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ou de l’Aide Médicale de l’Etat
  • Les bénéficiaires d’une prise en charge pour la grossesse et la maternité

Elle est prélevée à partir des remboursements versés par l’Assurance Maladie. Dans le cas du Tiers payant, cette franchise sera déduite des futurs remboursements sur d’autres prestations médicales, tels que le remboursement d’une consultation médicale, d’une indemnité journalière ou d’une pension d’invalidité.

L’assurance Maladie applique également des franchises sur :

  • La consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste (participation forfaitaire de 1€)
  • La journée de séjour en établissement hospitalier (forfait hospitalier de 18€ en hôpital ou clinique et 13,5€ en établissement de soins psychiatriques)
  • Les actes médicaux d’un coût supérieur à 120€ (forfait 18€)

Par ailleurs, elle ne rembourse qu’un pourcentage des frais médicaux : la part qui reste à la charge de l’assuré constitue le ticket modérateur.

Dans le cadre d’un contrat d’assurance “responsable”, la compagnie ne prend pas en charge le remboursement de cette franchise. Il est même interdit à une assurance santé, même haut de gamme, de prendre en charge cette franchise. C’est généralement le cas pour la participation forfaitaire lors d’une consultation médicale. Cependant, le forfait de 18 euros, pour les prestations supérieures à 120 euros, peut être remboursé par l’assurance santé, en fonction de la formule choisie lors de la souscription. Pour information : si votre assurance propose un contrat “non responsable”, la franchise, quelle que soit sa nature, pourrait être prise en charge. Toutefois, celle-ci serait augmentée d’une taxe qui en augmenterait certainement la valeur. Dans ce cas, pour plus de détails, il serait judicieux de faire appel à un courtier en assurance.

En matière de protection sociale, de mutuelle santé et d’assurance santé, la France occupe une position de premier plan à l’échelle mondiale. Par rapport à d’autres pays occidentaux, le pays propose une couverture sanitaire relativement satisfaisante et des remboursements accessibles. Cependant, le système sanitaire peut parfois inciter les assurés à une surconsommation des actes médicaux, ce qui pourrait entraîner une hausse des coûts pour la Sécurité Sociale française.

Dans le but de réguler cette surconsommation et de responsabiliser chaque patient pour un certain nombre d’actes médicaux et de prestations de soins, des mesures ont été instaurées. La franchise médicale est donc maintenue à la charge du patient, même s’il est adhérent à une mutuelle santé. La franchise médicale a pour objectif de réguler la consommation des actes médicaux par les patients.

La franchise médicale est une mesure récente visant à réduire le remboursement effectué par la caisse d’Assurance Maladie, notamment pour certains postes de soins. Elle a été instaurée par l’Art.52 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2008. La franchise médicale est une partie des frais de soins restant à la charge du patient, tout comme le ticket modérateur, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire de 1€. Ces restes à charge expliquent que les remboursements de la Sécurité sociale ne couvrent jamais la totalité des frais de soins engagés par les assurés sociaux.

Cependant, la franchise médicale ne concerne que certaines prestations, notamment les médicaments achetés en pharmacie, certains actes paramédicaux et les transports sanitaires. Lors d’un remboursement, la Sécurité sociale déduit systématiquement la franchise médicale ; par exemple, un remboursement de 10€ – 0,50€ de franchise médicale = 9,50€. C’est le même principe que pour la participation forfaitaire de 1€. Cependant, il ne faut pas les confondre. Si l’Assurance Maladie ne rembourse pas l’assuré social à 100%, la franchise médicale se cumule avec le ticket modérateur.

De plus, tous les patients ne sont pas concernés par la franchise médicale. Certains bénéficient intégralement des remboursements prévus par la caisse de la Sécurité Sociale et les mutuelles santé, sans avoir à payer la franchise médicale. Parmi ces exceptions, on compte les patients mineurs, les personnes à revenus modestes, les femmes enceintes à partir du 5ème mois jusqu’au 12ème jour après la naissance, les titulaires de pensions d’invalidité, les victimes d’actes de terrorisme, et ceux qui recourent à des actes de contraception.

La mutuelle santé couvre également les frais liés aux médicaments. En fonction de l’étendue de vos garanties, elle peut prendre en charge tout ou une partie des frais. Vous avez la possibilité de ne payer que le reste à charge ou de demander un remboursement des frais avancés.

Comment obtenir un remboursement de vos médicaments

Pour solliciter un remboursement de vos médicaments, vous devez respecter certaines conditions :

  • Il vous faut une ordonnance justifiant vos achats, en plus de la facture issue de la pharmacie. L’ordonnance peut être émise par un médecin, une sage-femme, etc. Dans tous les cas, elle doit être précise et claire, avec les indications de posologie, la durée du traitement et la quantité de médicaments à acheter.
  • L’achat de médicaments doit être effectué dans un but thérapeutique uniquement. Les produits utilisés uniquement pour maintenir la forme ne sont pas pris en charge. Les assureurs peuvent également vous fournir une liste des médicaments qui seront entièrement à votre charge.
Utilisez votre carte vitale

En présentant simplement votre carte vitale à la caisse, vous pouvez éviter de payer la totalité de la facture. Vous ne réglez que le reste à charge. C’est ce que l’on appelle “le système de tiers payant“. Néanmoins, faites attention : cette méthode ne fonctionne qu’au sein des établissements éligibles à votre mutuelle santé.

Ce paiement par tiers peut s’appliquer à tous les médicaments prescrits par votre médecin, y compris les médicaments génériques.

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