Complémentaire santé : c’est quoi la franchise cautionnée ?

Chaque mutuelle santé a sa façon d’apporter la solution face aux problèmes de leurs systèmes d’assurance. Toutefois, certains assurés désapprouvent le fait de payer une complémentaire santé alors qu’ils n’ont jamais été souffrants. Crée par le groupe France en 1996, qui est une mutuelle adhérente de la mutualité française, « la franchise cautionnée » apporte des solutions à ce problème.

La franchise cautionnée est un type de produit d’assurance maladie concernant les assurances complémentaires santé qui peuvent être individuelles ou collectives et dépendent surtout sur l’auto-responsabilisation. C’est aussi un système permettant à l’adhérent de pouvoir récupérer une certaine somme de sa caution annuelle ou voire sa totalité sous certaines conditions. Le paiement de la complémentaire santé se divise en deux parties. Il y a ainsi « la cotisation », qui est une partie fixe, une cotisation normale. Il y a également une autre partie appelée « la caution » à verser pour le coût de la franchise et qui peut être remboursable en fonction de la consommation réelle des assurés. De ce fait, trois cas peuvent se produire :

  • Si la consommation de soin de l’assuré est nulle, celui-ci peut récupérer la totalité de sa caution
  • Si la consommation de soin de l’assuré est modérée, la caution est donc remboursée en partie
  • Si la consommation est importante, la caution n’est pas remboursée mais les soins sont couverts

Quand on n’a pas usé ou qu’on a peu usé des soins médicaux, avec la “franchise cautionnée”, une partie de la somme payée au moment de l’inscription peut être retournée aux membres. Que demander de plus que d’adhérer à une mutuelle dispensant une offre de “franchise cautionnée”. On peut avoir plus de détails en 3 minutes au maximum.
Il se peut que l’assuré n’ait pas encore fait recours à une assurance santé, ce qui veut dire que les sommes qui lui sont dues pour couvrir ses frais en santé ne sont pas encore dépensées. Dans ce cas, l’assureur lui rembourse une partie de cette somme. Cela fonctionne exactement comme les assurances automobiles qui favorisent les conducteurs donnant le bon exemple en leur offrant des primes à la fin de l’année. De même pour les mutuelles, elles privilégient les membres n’ayant pas recours au remboursement pendant toute l’année. Par contre, si les adhérents ont des frais pour des soins médicaux, ils ne seront pas sanctionnés. Telle est la base du raisonnement de la mutualisation.

Le souscrit participe à 2 cotisations distinctes :

  • La première est fixe, c’est la cotisation proprement dite
  • La seconde une « caution » qui est restituable selon les circonstances

La France Mutuelle vous aide donc à vous responsabiliser et à modérer votre dépense de soins. Si l’adhérent à la mutuelle a dépensé aux moindres coûts ou n’a pas du tout usé à des soins médicaux. Grâce à la franchise cautionnée, une partie de la somme qu’il a payé pour caution voire même la totalité peut lui revenir. Donc, on peut être à la fois en bonne santé et remboursé.

Voici un exemple indiquant le fonctionnement d’un remboursement, dont les modalités peuvent varier d’une formule à une autre. Une famille inscrite à une mutuelle familiale en franchise cautionnée paie la somme suivante :

  • 500 € de cotisation pour 12 mois
  • 600 € de caution par an
  • Si durant 12 mois, aucun membre de la famille n’est venu demandé à être remboursé pour ses dépenses en santé, l’assureur retourne à la famille la totalité de la caution soit 600 €. Par contre, si l’un ou plusieurs membres de la famille ont eu recours à une couverture sanitaire de 400 € au cours de l’année, la mutuelle leur rembourse 200 € à la fin de l’année, c’est-à-dire 600 € – 400 € = 200 €. Cependant, les membres de la famille pourraient être indemnisés d’une somme supérieure à 600 €.Dans ce cas, ils ne pourront plus récupérer la caution mais ne paieront pas pourtant la différence.

Si on utilise la prévention en termes de soins médicaux. Adoptez une alimentation saine appropriée aux saisons. Si on se soigne à temps pour éviter que les petites maladies qui commencent ne se développent pas, alors on pourrait bénéficier à part entière de la franchise cautionnée. Une chose est sûre, « la bonne conduite » et l’abstinence aux abus en couverture de santé engendrent toujours une bonne appréciation de l’établissement d’assurance, l’encourageant à donner une prime à la fin de l’année.