Tiers payant et médicaments génériques

Promouvoir l’utilisation de médicaments génériques, qui ont le même principe actif mais sont vendus à un prix inférieur aux médicaments de marque (princeps), est une stratégie des autorités de santé pour réaliser des économies sur les dépenses de santé. En France, si un patient refuse le médicament générique proposé par le pharmacien sans justification médicale valable, il peut se voir refuser le bénéfice du tiers-payant sur la part obligatoire. Cela signifie que le patient devra avancer les frais du médicament.

Il est important de noter que la mutuelle santé ne procède au remboursement des médicaments que si la Sécurité sociale a effectué le paiement de sa part. Ainsi, le refus d’un médicament générique sans justification peut également affecter le remboursement par la mutuelle.

En pharmacie, le médicament générique est systématiquement proposé, même si le médecin prescrit un médicament de marque (princeps). Le pharmacien est censé délivrer une ordonnance avec des médicaments génériques, sauf indication contraire du médecin. Si le patient choisit un médicament non générique, le remboursement se fera sur la base du prix du médicament générique le plus cher.

Lorsqu’un patient opte pour des médicaments de marque (princeps) au lieu de génériques, il doit avancer les frais et demander le remboursement ultérieurement. Pour cela, il doit compléter une feuille de soins, joindre une copie de l’ordonnance, et envoyer le tout à sa mutuelle.

Coût de la feuille de soins : assez onéreux
Pour réduire les coûts et l’impact écologique des feuilles de soins, la carte Vitale a été introduite. Elle contient les informations administratives liées à l’assurance maladie et à la mutuelle du patient, facilitant ainsi le traitement des dossiers de remboursement.

Remboursement par la mutuelle
Le surcoût des médicaments de marque est soumis au « Tarif Forfaitaire de Responsabilité » (TFR), ce qui signifie que la prise en charge est basée sur le coût du médicament générique. Le patient doit donc payer la différence, même s’il est couvert par une mutuelle. Toutefois, si le contrat de mutuelle prévoit la couverture de la totalité du tarif conventionnel (par exemple, 200 % du TC), le patient peut bénéficier d’un remboursement intégral. Augmenter la cotisation de la complémentaire santé peut être une solution pour bénéficier de ce niveau de remboursement.

À partir du 1er janvier 2020, de nouvelles règles régissent la gestion des médicaments génériques en France. Ces règles autorisent les pharmaciens à substituer un médicament original par un générique, à condition que l’équivalence en efficacité thérapeutique et qualité soit vérifiée. Toutefois, cette substitution n’est pas possible si le médecin a indiqué sur l’ordonnance la mention « non substituable ». Les conditions d’interprétation de cette mention ont été revues, et de nouvelles règles sont désormais en vigueur.

La mention « non-substituable » n’est plus généralisée dans le cadre des nouvelles règles sur les médicaments génériques. Le prescripteur ne peut plus s’opposer à la décision du pharmacien de délivrer un médicament générique équivalent, sauf dans trois situations spécifiques :

  • Le médicament original est un « médicament à marge thérapeutique étroite ». Une liste de ces médicaments est établie dans le cadre de ces nouvelles règles.
  • Pour un enfant de moins de 6 ans, lorsque le médicament original prescrit n’existe pas en médicament générique dont la forme pharmaceutique est adaptée.
  • Pour les patients ayant une contre-indication formelle à tous les médicaments génériques disponibles.

Le médecin prescripteur n’est plus obligé de mentionner manuellement la mention « non-substituable ». Elle peut être imprimée de manière électronique sur la base de la liste préétablie. Cependant, le médecin doit indiquer le motif médical de cette mention. Les codes « MTE » (marge thérapeutique étroite), « EFG » (enfants de moins de 6 ans) et « CIF » (contre-indication à un excipient) sont utilisés pour justifier médicalement la non-substituabilité.

Si le patient refuse le médicament générique proposé par le pharmacien sans justification médicale systématique, l’Assurance Maladie ne rembourse que le prix le plus cher du médicament générique dans le groupe concerné. Le patient doit alors payer le coût total du médicament original et envoyer la feuille de soins à sa mutuelle santé pour le remboursement de la différence.

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