Tiers payant et médicaments génériques

Afin de poursuivre l’importante économie de 200 millions d’euros réalisée par l’Assurance Maladie celle-ci adopte la formule générique qu’est le tiers payant. Outre cette politique, l’avance des dépenses en pharmacie a également été appliquée depuis la fin du mois de juillet 2012. Ce principe est exercé sur les patients qui optent pour le médicament substituable au lieu du générique.
Il est à savoir que la mutuelle santé procède au remboursement des médicaments  que si Sécurité sociale effectue le paiement de sa part.

Le « TFR » est une raison pour laquelle le patient devrait choisir le principe car opter pour le générique pourrait avoir un impact sur la mutuelle. L’on peut voir ce principe de mesure sur de nombreux sites comparateurs. Pour rappel lorsqu’une personne est souscrite à une mutuelle elle peut être épargnée du paiement d’avance de frais : le tiers payant qui est régi par la sécurité sociale. Le système de « Tiers payant mutuelle » est également proposé sous une forme de service plus étendu par des mutuelles dans le régime obligatoire. L’offre du tiers payant varie en fonction des marques de complémentaire santé par contre celle de la sécurité sociale est la même. Ce concept permet de différencier le tiers payant du régime obligatoire du tiers payant mutuelle. Le médicament générique est systématiquement proposé en pharmacie bien que la prescription du médecin indique un principe. Ce dernier est même censé délivrer une ordonnance dont les médicaments prescrits doivent être génériques.

Lorsque le patient réclame les princeps, il sera obligé d’avancer les dépenses puis il sera remboursé. Par ailleurs il devra compléter la feuille de soin en joignant une copie de l’ordonnance et renvoyer le tout au responsable de la caisse de sa mutuelle.

Coût de la feuille de soins : assez onéreux
La carte vitale a en quelque sorte remplacée la feuille de soin II. Cette onéreuse seconde version de feuille de soin papier a été pratiquement supprimée par la carte vitale qui au contraire de celle-ci est facile à gérer. Selon Fernand (Raynaud) l’on en attribuerait l’expression « Y a comme un défaut ».

Remboursement par la mutuelle
Vu que le surcoût du médicament de marque est soumis au « TFR » ou le Tarif Forfaitaire de Responsabilité cela explique que la prise en charge est basée sur le coût du médicament générique. Ainsi, le reste des dépenses sera à la charge du patient même si celui-ci est souscrit à une mutuelle. Par contre la mutuelle se charge du remboursement si le contrat prévoit la couverture de la totalité du tarif conventionnel notamment 200 % du TC. L’augmentation de la cotisation de complémentaire santé constitue la solution pour bénéficier de ce remboursement par la mutuelle.

En 2006, la sécurité sociale avait une vision optimiste de l’économie suite sur le résultat des premiers temps généré par le développement du médicament générique. Or, ce n’était plus le cas car la vente des génériques a baissé dont 65 % de certaines ventes régionales et 5 % de moins dans certaines pharmacies.

De nouvelles règles sont publiées à partir du 01 Janvier 2020 concernant la gestion des médicaments génériques. Les pharmaciens ont été autorisés à vendre du médicament générique à un client, pour remplacer un médicament original, lorsqu’ils ont vérifié l’équivalence de l’efficacité thérapeutique et /ou la qualité du produit, sauf que sur l’ordonnance le médecin ait mentionné « non substituable ». Les conditions d’interprétation de cette mention ont été revues et des nouvelles règles sont mises en vigueur.

La « non-substituabilité » d’un médicament original n’est plus généralisée dans le cadre des nouvelles règles sur les médicaments génériques. Le prescripteur ne peut plus s’opposer à la décision du pharmacien qui veut délivrer un médicament générique équivalent contre un princeps prescrit, sauf pour 3 situations spécifiques.

Lorsque le médicament original est dit « médicament à marge thérapeutique étroite ». Une liste de ces médicaments est déjà établie dans le cadre de ces nouvelles règles du 01 Janvier 2020. Pour un enfant moins de 6 ans où le médicament original prescrit n’existe pas en médicament générique dont la forme pharmaceutique est adaptée et pour les patients qui justifient une contre-indication formelle dans tous les médicaments génériques disponibles.

Le médecin prescripteur n’est plus obligé de mentionner par manuscrit la mention « non-substituable ». Elle peut être imprimée de manière électronique sur la base de la liste préétablie. Cependant, le médecin prescripteur doit indiquer le motif médical de cette mention. Le code « MTE » sur l’ordonnance signifie que les médicaments originaux prescrits sont à marge thérapeutique étroit, tandis que le code « EFG » pour les enfants moins de 6 ans comme stipulé supra, et le code « CIF » en cas de contre-indication à un excipient à effet notoire à l’endroit du patient. C’est ce qu’on appelle justification médicale systématique.

Au cas où le patient n’accepte pas le médicament générique proposé par le pharmacien, en dehors de la justification médicale systématique, l’Assurance Maladie ne rembourse que le prix le plus cher du médicament générique dans le groupe concerné. Le patient règle en totalité le coût du médicament original, et envoie par la suite la feuille de soins à sa mutuelle Santé pour le remboursement de la différence.