Mutuelle entreprise en avez-vous pris connaissance ?

L’obligation de proposer une mutuelle de groupe à tous les salariés du secteur prive date du 1er janvier 2016. Cette décision vise à assurer une couverture santé avec un seuil minimum de garanties à tous les salariés. Elle a aussi pour objectif de compléter les frais de santé après le remboursement de la Sécurité sociale. 50 % au moins du financement de cette complémentaire santé collective est à la charge de la société qui emploie. A partir du 1er janvier 2018, toutes les structures qui n’ont pas encore respecté les textes de la loi perdront les avantages fiscaux et sociaux liés aux contrats responsables.

Le remboursement des dépenses santé est important car elle représente un budget conséquent dans le cas d’une hospitalisation ou d’une maladie sur une longue durée ou nécessitant un traitement coûteux. L’assurance maladie ne prend pas en charge toutes les dépenses santé d’un assuré. C’est la mutuelle individuelle ou la mutuelle entreprise dans le cas d’un salarié dans le secteur privé qui doit rembourser ce reste. La généralisation de la mutuelle entreprise date du 14 juin 2013 selon la loin ANI, mais l’obligation de l’application de cette loi remonte au début du janvier 2016. Le contrat mis en place doit avoir un caractère obligatoire, responsable, solidaire et collectif.

Un contrat responsable doit être en conformité avec certaines obligations règlementaires sur les plafonds de remboursement des adhérents selon les postes de santé. Ces critères concernent la prise en charge du ticket modérateur et du montant du forfait journalier. La mutuelle doit aussi rembourser une paire de lunettes tous les 2 ans dans la limite de 100 euros pour les verres simples, 150 euros pour les verres fixes, et 200 pour les lunettes complexes. Il doit aussi respecter les seuils de remboursement pour certaines dépenses d’orthodontie et pour les soins prothétiques. Ces garanties doivent être les mêmes pour les tous les salariés.
Ces conditions ne sont pas difficiles à remplir puisque la majorité des formules santés proposées par les compagnies d’assurance et mutuelles disposent de ce label.

C’est un contrat qui ne fait pas de sélection de l’état de santé des assurés lors de la souscription. Ce qui signifie que cette couverture n’impose pas une augmentation de cotisation en fonction de l’état de santé de l’assuré. Il s’agit aussi d’un contrat collectif qui ne fait pas de dérogation sur les salariés. En d’autres termes, tous les salariés doivent être couverts sans restriction sauf ceux qui bénéficient de dispense d’adhésion.

Tous les salariés qui n’ont pas encore une mutuelle individuelle doivent bénéficier de ce régime de remboursement de mutuelle de groupe lors de l’instauration de ce dispositif. L’employeur doit payer au moins la moitié de la cotisation mais il lui est possible de prévoir des prises en charge distinctes pour les catégories de cadre etc. Si l’entreprise relève d’un accord de branche, désormais l’employeur peut choisir ou non l’assurance recommandée par les branches. La mise en place de cette couverture complémentaire obligatoire peut aussi se faire par décision unilatérale de l’employeur (DUE) ou par référendum. Dans les structures de moins de 50 salariés, elle se fait souvent par DUE.

Les salariés qui souhaitent se désengager de ce contrat doivent répondre aux critères suivants :

  • ils bénéficient déjà de la protection d’une convention collective : le régime complémentaire de la CAMIEG, un contrat Madelin en tant qu’ayant droit de son conjoint…
  • ils sont bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C
  • ils exercent plusieurs emplois et ils sont déjà couverts par une autre mutuelle entreprise obligatoire
  • ils sont couverts par une assurance santé individuelle lors de l’instauration de cette mutuelle. Mais à la date d’anniversaire de leur mutuelle individuelle, ils doivent résilier le contrat pour adhérer à la mutuelle de groupe
  • ils sont apprentis ou ayant un contrat CDD et leur cotisation équivaut à au moins 10 % de leur salaire brut.