Mutuelle d’entreprise obligatoire : une liberté de choix relative pour l’employeur

En respect de la liberté de choix de l’employeur et des salariés, les branches professionnelles peuvent uniquement faire des « recommandations » aux entreprises sur le choix d’une complémentaire santé spécifique aux entreprises qu’elles représentent, mais elles n’ont pas le pouvoir d’en imposer une.

Ces recommandations sont essentiellement basées sur le résultat d’une mise en concurrence entre assureurs, et des garanties « présentant un niveau élevé de solidarité ». Une formule de niveau de couverture inférieur à celui recommandé ne sera pas une option valable pour l’employeur.

Les branches peuvent définir un panier de soins minimum, sans se prononcer pour l’une ou l’autre formule si aucune recommandation n’est émise. Cela laisse davantage de choix aux employeurs.

… Et pour le salarié

Conformément à la loi, le salarié peut bénéficier d’une « dispense d’adhésion » s’il a déjà accès à une complémentaire santé en tant qu’ayant droit. Il faut juste que le niveau de protection soit au moins équivalent à celui de la mutuelle du ménage du salarié.

À défaut, le salarié devra souscrire à la mutuelle d’entreprise. S’il a une autre mutuelle, il devra résilier son ancien contrat, sans délai légal, ou il devra le renégocier pour le transformer en une « surcomplémentaire » au cas où ses besoins ne sont pas tous couverts par la mutuelle d’entreprise.

Une protection minimale obligatoire

La couverture « socle » imposée à chaque employeur est définie par le décret du 10 septembre 2014. C’est le panier de soins minimum dont tout salarié devra bénéficier en 2016.

Le contrat doit être « responsable »

Pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales prévues par la loi, l’employeur doit absolument orienter son choix vers un contrat de mutuelle dit « responsable » qui n’encourage pas la surconsommation médicale et qui responsabilise l’assuré. Le remboursement trop systématique des lunettes est un exemple de la surconsommation médicale.

L’employeur peut facilement remplir cette condition car près 90% des formules santé actuellement sur le marché ont ce label.

Détail du panier de soins minimum

Avant 2016, une mutuelle d’entreprise devra obligatoirement comporter les points suivants :

•           Le remboursement total du ticket modérateur pour les consultations, prestations et actes médicaux remboursés en partie par l’assurance maladie obligatoire. C’est le cas des consultations habituelles chez le médecin généraliste.

•           Le remboursement intégral du forfait hospitalier dut « journalier » : hébergement et restauration facturés quotidiennement. Il n’y a pas de limitation de durée. Le montant de la prise en charge est en moyenne 18€ par jour pour les hôpitaux et cliniques et 13,50€ pour les établissements psychiatriques.

•           La prise en charge des soins prothétiques et la prise en charge des dépenses d’orthodontie à hauteur de 125% du tarif de base de la Sécurité Sociale.

•           Chaque contrat doit être responsable pour la mutuelle optique, avec une base de remboursement bisannuelle : 100€ minimum pour les corrections simples, 150€ pour les verres mixtes, et 200€ minimum pour les cas les plus complexes.