Les parts des mutuelles et de la Sécurité sociale dans le remboursement des frais médicaux

Lorsqu’un assuré se rend chez son médecin pour une consultation, les frais de cet acte de soin sont pris en charge par la sécurité sociale, la mutuelle santé (s’il a souscrit à cette assurance santé complémentaire) et une part à sa charge. Pour les soins médicaux, l’assurance maladie propose un remboursement en fonction de la base de remboursement (BR) qu’elle a définie. La mutuelle se sert de ce barème de la sécurité sociale pour calculer sa part de prise en charge. Elle peut rembourser la totalité ou une partie des frais de dépenses santé restantes. Si l’assuré n’a pas souscrit à une mutuelle, il paie donc de sa poche les frais de soins restant. Explications.

L’assurance maladie rembourse les actes de soins et de consultation en fonction des critères comme le parcours de soins, le choix du médecin traitant et la nature de l’acte.

  • si le patient a effectué la déclaration de son médecin traitant auprès de la sécurité sociale, ses consultations seront prises en charge à hauteur de 70 % du BR. S’il n’a pas respecté ce parcours de soins, la sécu ne rembourse que 30 % des frais de consultation. Seuls les patients compris dans la tranche d’âge entre 16 et 25 ans peuvent bénéficier d’une prise en charge de 70 % s’ils ont consulté un gynéco, un dentiste, un stomato et s’ils ne sont pas bénéficiaires de l’AME.
  • les médecins généralistes ou spécialistes en secteur 1 conventionné acceptent de se soumettre au tarif de convention de la sécurité sociale. Mais les médecins du secteur 2 appliquent leur propre tarif et pratiquent des dépassements d’honoraires sauf s’ils sont signataires du CAS. Il est ainsi conseillé de faire une consultation chez un professionnel de santé du secteur 1 pour bénéficier d’un meilleur remboursement.
  • la prise en charge des médicaments dépend de leur vignette : 65 % pour les vignettes blanches, 30 % pour les bleues, et 15 % pour les oranges.
  • la prise en charge de la sécu est toujours de 70 % pour les soins dentaires et l’orthodontie mais il n’y a pas de tarifs conventionnels pour ces actes de soins. Les dentistes peuvent pratiquer librement leur honoraire et la base de remboursement est bien inférieure comparée au coût réel de l’acte. Il en est de même pour les frais optiques.
  • l’hospitalisation, les frais de radio et d’imagerie médicale sont remboursés à hauteur de 70 % sauf pour l’analyse du SIDA et de l’hépatite C qui sont remboursés à 100 % et l’analyse d’urines à 60 %. Mais une hospitalisation peut coûter cher à l’assuré à cause des dépassements d’honoraires pratiqués à l’hôpital.
  • enfin, l’assurance maladie ne rembourse qu’une très petite partie de la médecine douce. Elle ne rembourse pas aussi le forfait journalier hospitalier et la chambre particulière. Elle ne prend pas aussi en charge la participation forfaitaire de 1 euro de la sécurité sociale. Celle-ci est à la charge de l’assuré.

La souscription à une assurance santé complémentaire permet de compléter cette prise en charge insuffisante de la sécu.

  • La complémentaire santé rembourse une partie ou la totalité du reste à charge de l’assuré ainsi que les éventuels dépassements d’honoraires et la chambre particulière. Ce reste à charge est important pour les soins dentaires et optiques, l’hospitalisation, les médecines naturelles etc.
  • la mutuelle rembourse selon le niveau de pourcentage défini dans le contrat et un éventuel forfait annuel. Pour une prise en charge optimale, il est recommandé de choisir un pourcentage équivalent à 300 % ou plus pour les frais médicaux. Outre le coût et la garantie, il faut aussi prendre compte de sa situation et de ses besoins de santé (profession libérale, retraité, étudiant …)

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