Le tiers payant, télétransmission et calcul expliqués, déterminant le remboursement mutuelle

La télétransmission simplifie le processus de remboursement des soins médicaux en facilitant l’échange de données numériques. Ce système est généralement proposé par les mutuelles santé au moment de la souscription. Cette transmission de données entre le professionnel de santé, l’Assurance maladie et la mutuelle présente de nombreux avantages pour l’assuré. Dans quelles circonstances le tiers payant s’applique-t-il ? Comment le remboursement des mutuelles est-il calculé ?

Par le passé, lors d’une consultation médicale, les frais devaient être réglés sur place. Ensuite, il fallait envoyer la feuille de soins fournie par le professionnel de santé à la Sécurité sociale afin de bénéficier du remboursement des frais médicaux. Il était également nécessaire de transmettre le décompte de l’assurance maladie à sa mutuelle. Avec l’introduction de la carte vitale, ces démarches sont devenues plus pratiques. En présentant sa carte vitale à jour aux professionnels de santé, le patient peut recevoir un remboursement (virement ou chèque) de sa caisse d’assurance maladie sans avoir à envoyer la feuille de soins par courrier postal.

Ce processus numérique s’applique également au remboursement de la part complémentaire santé de l’assuré. Dans ce cas, l’adhérent doit fournir à sa mutuelle son numéro d’affiliation à la Caisse primaire d’assurance maladie ou son attestation de Sécurité sociale. La mutuelle demande ensuite à la Sécurité sociale de mettre en place la télétransmission. Une fois le service activé, la caisse envoie les décomptes de prises en charge à la mutuelle. L’adhérent peut alors recevoir le paiement de la part de sa mutuelle. Il est important de noter que cette procédure n’est opérationnelle que pour les complémentaires santé qui l’ont intégrée dans leur système de remboursement. Il est donc recommandé de vérifier auprès de sa mutuelle si la télétransmission est bien en place.

Lors d’une consultation médicale, qu’il s’agisse d’un généraliste ou d’un spécialiste, la Sécurité sociale et la mutuelle interviennent pour une prise en charge totale ou partielle des frais médicaux. La prise en charge de l’Assurance maladie est calculée en fonction du tarif de la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Le taux de remboursement varie généralement de 30% à 100%. Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste conventionné coûtant 25 euros, la Sécurité sociale prend en charge 70%, soit 17,50 euros, après déduction d’une participation forfaitaire de 1 euro payée par le patient. Ainsi, le patient perçoit un remboursement de 16,50 euros. Il est important de noter que seules les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (ex-CMU-C) et les résidents des départements d’outre-mer (DOM) sont exemptés du paiement de cette participation forfaitaire.

Concernant la complémentaire santé, pour la même consultation chez un spécialiste conventionné coûtant 60 euros et avec une mutuelle qui rembourse à 200%, le calcul du reste à charge pour le patient est le suivant :

  • La BRSS est fixée à 25 €
  • La prise en charge de l’Assurance maladie est de 17,50 €
  • La mutuelle double la BRSS, soit 50 € (25 x 2 €)
  • La complémentaire santé rembourse 50 € – 17,50 €, soit 32,50 €
  • En soustrayant la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle, le reste à charge du patient est donc de 10 euros (60 – 17,50 – 32,50 = 10 €)

Les complémentaires santé se réfèrent à la BRSS pour déterminer le taux de remboursement pour diverses prestations médicales, notamment les consultations, l’hospitalisation, l’achat de médicaments, les soins optiques et dentaires, ainsi que les cures thermales.

L’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires. Ainsi, pour les soins qui ne font pas partie du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, la part restant à la charge de l’assuré peut être plus élevée. C’est là que la mutuelle joue un rôle essentiel en prenant en charge les soins non remboursés par la Sécurité sociale, ainsi que tout ou partie du ticket modérateur. Il est donc essentiel de vérifier attentivement les conditions de remboursement auprès de sa mutuelle.

Avec l’entrée en vigueur de la loi Hamon relative à la consommation, les mutuelles sont tenues de présenter le reste à charge en euros plutôt qu’en pourcentage, ce qui facilite la comparaison des offres d’assurance. En cas de tiers payant, le patient ne paie que la partie des frais non prise en charge par l’Assurance maladie. Dans le cas du tiers payant total, aucun frais n’est à la charge du patient. Le ticket modérateur peut varier en fonction de plusieurs critères, notamment l’acte médical ou le traitement, le risque à couvrir, le respect ou non du parcours de soins coordonnés (déclaration du médecin traitant), la possession d’une pension d’invalidité et l’appartenance au régime Alsace-Moselle.

Il convient de noter que si le patient ne suit pas le parcours de soins coordonnés, la Sécurité sociale peut majorer le ticket modérateur, par exemple en cas de consultation chez un médecin généraliste sans déclaration de médecin traitant, ce qui entraîne une majoration de 40%. La plupart des mutuelles ne prennent pas en charge ces majorations.

Le tiers payant est un dispositif qui permet aux personnes de ne pas avoir à avancer de frais lorsqu’elles consultent un médecin ou achètent des médicaments. Le tiers payant existe sous deux formes :

  • Le tiers payant partiel : dans ce cas, certaines participations forfaitaires et le ticket modérateur restent à la charge du patient ;
  • Le tiers payant intégral ou total : ici, tous les frais médicaux (consultation et achat de médicaments) sont remboursés par l’Assurance Maladie et/ou la mutuelle du patient.

Dans le cas du tiers payant partiel, le patient paie uniquement la part des frais non prise en charge par l’Assurance maladie (c’est-à-dire le ticket modérateur), tandis que dans le cas du tiers payant total, le patient n’a aucun frais à régler. Il est dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé. Le système du tiers payant s’applique automatiquement à certaines personnes dans certaines situations. À savoir, le patient est :

  • Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS)
  • Bénéficiaire de l’Aide médicale de l’État (AME)
  • Victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
  • Bénéficiaire d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein)
  • Hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
  • Mineur de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour sa contraception
  • Atteint d’une affection de longue durée (ALD)
  • Bénéficiaire de l’assurance maternité.

Il existe également le tiers payant facultatif, par exemple pour :

  • L’achat de médicaments remboursés par l’Assurance maladie
  • Les examens et soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales
  • La consultation du médecin traitant, en cas de difficultés financières du patient, par exemple.

Le tiers payant offre de nombreux avantages, notamment dans les cas suivants :

  • L’achat de médicaments en pharmacie, notamment ceux remboursés par la Sécurité sociale.
  • Les consultations chez le médecin traitant, notamment en cas de difficultés financières.
  • Les analyses médicales, les traitements et les examens réalisés dans les cabinets de radiologie.

Cependant, il est important de noter que le pharmacien a le droit de ne pas pratiquer le tiers payant si le patient refuse les médicaments génériques. En ce qui concerne les médicaments et le tiers payant, l’Assurance-maladie propose la prise en charge à 100% du tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments coûteux et indispensables. Cependant, pour bénéficier de cette prise en charge, la prescription doit être liée à des soins thérapeutiques éligibles à la prise en charge, et les médicaments doivent également être répertoriés parmi ceux remboursables aux assurés.

Les remboursements des mutuelles santé varient en fonction de plusieurs facteurs, notamment le type de mutuelle, le niveau de couverture choisi et les garanties incluses dans le contrat. Voici un aperçu général des différents types de remboursements proposés par les mutuelles santé :

Remboursements de la Sécurité Sociale (base) :

La Sécurité Sociale française (l’Assurance Maladie) rembourse une partie des dépenses de santé. Le montant du remboursement de base dépend de la nature des soins (médecin, hospitalisation, médicaments, etc.) et du taux de prise en charge.

Remboursements complémentaires :

Les mutuelles santé complètent les remboursements de la Sécurité Sociale. Par exemple, si la Sécurité Sociale rembourse 70% des frais médicaux, la mutuelle peut couvrir une partie ou la totalité des 30% restants.

Remboursements en pourcentage :

Certaines mutuelles remboursent un pourcentage fixe des dépenses de santé, ce qui signifie que le montant remboursé dépend du coût total des soins. Par exemple, une mutuelle peut rembourser 80% des frais d’optique.

Forfaits :

Certaines mutuelles proposent des forfaits pour des postes spécifiques, tels que l’optique, le dentaire, ou les médecines douces. Par exemple, une mutuelle peut offrir un forfait annuel de 300 euros pour les lunettes.

Plafonds de remboursement :

Les mutuelles peuvent également fixer des plafonds de remboursement pour certains types de soins ou de dépenses. Une mutuelle peut, par exemple, rembourser jusqu’à 1 000 euros par an pour les soins dentaires.

Tiers payant :

Certaines mutuelles proposent le service du tiers payant, ce qui signifie que vous n’avez pas à avancer les frais médicaux couverts par la mutuelle. Le prestataire de soins est directement payé par la mutuelle.

Contrats sur mesure :

De nombreuses mutuelles permettent aux assurés de personnaliser leur contrat en choisissant les garanties qui leur conviennent le mieux. Vous pouvez donc ajuster votre niveau de couverture en fonction de vos besoins spécifiques.

Il est également important de noter que pour les consultations de spécialistes qui ne sont pas signataires du contrat d’accès aux soins (CAS), le reste à charge pour l’assuré peut être encore assez élevé. C’est pourquoi il est essentiel de rechercher une complémentaire santé adaptée afin de bénéficier d’une prise en charge plus avantageuse.

Le concept du tiers payant permet de dispenser l’avance de frais pour les soins médicaux. Bien que le dispositif puisse sembler simple, sa mise en œuvre, en particulier sa généralisation à l’ensemble de la population, présente certaines complexités.

Dans la pratique

Le tiers payant est une disposition qui a été renforcée par la Loi de modernisation de notre système de santé de 2016. Si un patient n’est pas bénéficiaire du tiers payant, il doit régler les prestations directement au professionnel de santé. C’est dans le but d’avancer les frais de santé et présenter les pièces justificatives pour se faire rembourser par la caisse d’Assurance maladie et éventuellement, par sa mutuelle santé, sauf pour le ticket modérateur s’il ne dispose pas d’un contrat dans le cadre de la réforme 100% Santé ou du reste à charge zéro.

Les bénéficiaires sous certaines conditions

Un patient peut être bénéficiaire du tiers payant sous certaines conditions, à savoir : être assuré par le régime obligatoire d’assurance santé de la Sécurité Sociale et/ou adhérer à un organisme de complémentaire santé. Le patient bénéficiaire du tiers payant n’a pas besoin d’avancer les frais de ses dépenses de santé, il lui suffit de présenter sa carte vitale à jour. Cependant, si le tiers payant n’est pas intégral, selon le contrat, le patient peut devoir payer une partie, restant redevable du ticket modérateur ou de participations forfaitaires.

Les bénéficiaires systématiques

Un patient peut être bénéficiaire du tiers payant en fonction du type de contrat signé auprès de sa mutuelle ou du service accordé par la caisse d’assurance maladie. Outre la carte vitale, le bénéficiaire doit être titulaire d’une carte vitale dûment mise à jour. Sont systématiquement bénéficiaires du tiers payant les patients qui bénéficient :

  • De la Complémentaire santé solidaire (CSS)
  • De l’Aide médicale de l’État (AME)
  • D’une affection de longue durée (ALD)
  • D’une grossesse de plus de 6 mois

Enfin, il est important de noter que certains professionnels de santé peuvent également proposer le tiers payant à leur discrétion, notamment en cas de difficultés financières du patient.

Voir tous les articles MEILLEURES MUTUELLES SANTé