Le tiers payant, télétransmission et calcul expliqués, déterminant le remboursement mutuelle

La télétransmission est une découverte datant d’une vingtaine d’années. Elle assure la simplification des démarches de remboursements des soins médicaux via les échanges de flux informatiques. Ce système est toujours proposé par la complémentaire santé lors de la souscription. Cette transmission de données entre le professionnel de santé et l’assurance maladie, entre la caisse d’assurance et la mutuelle permettent au patient de ne rien payer dans les dépenses santé dans le cas du tiers payant total. Dans quelles circonstances ce tiers payant s’applique-t-il ? Comment se fait le calcul du remboursement des mutuelles ? Voici les réponses à ces questions.

Avant l’instauration de ce système, quand on allait chez le médecin ou le radiologue, on devait les régler immédiatement. On devait ensuite envoyer la feuille de soins fournie par le professionnel de santé à la sécurité sociale afin de bénéficier du remboursement des frais médicaux. Puis, on devait également transmettre le décompte de l’assurance-maladie à sa mutuelle. Mais grâce à l’apparition de la carte vitale, les démarches sont plus pratiques. En présentant sa carte vitale à jour aux professionnels de santé, le patient a droit à un remboursement par virement ou chèque par sa caisse d’assurance maladie sans qu’il soit obligé de lui envoyer la feuille de soins par courrier postal.
Ce dispositif électronique entre également dans le cadre du remboursement de la complémentaire santé de l’assuré. Pour ce, l’adhérent devra faire parvenir à la mutuelle son code d’affiliation à la caisse primaire d’assurance-maladie ou son attestation de sécurité sociale. La complémentarité santé demande ensuite à la sécurité sociale l’instauration de la télétransmission. Dès l’activation du service, la caisse envoie les décomptes de pris en charge à la mutuelle. L’adhérent peut alors recevoir sans grande intervention de sa part le paiement de part de sa mutuelle.
A noter que ce procédé ne fonctionne que pour les complémentaires santé qui l’ont adopté dans leur système de remboursement. Il faut également vérifier si la télétransmission est bien opérationnelle entre la sécurité sociale et la mutuelle choisie.

Lors d’une visite chez le généraliste ou un autre cas remboursable, la sécurité sociale et la mutuelle prévoient une prise en charge partielle ou totale. Pour l’assurance-maladie, le taux de celle-ci est fixé en fonction du tarif de la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS). En général, le taux de prise en charge varie de 30 à 100%.
Par exemple, pour une consultation chez un spécialiste conventionné de 25 euros, la prise en charge de l’assurance maladie est de 70%, soit 16,50 euros , auxquels il faut enlever le 1 euro de participation à sa charge. On ne perçoit alors que 15,50 euros. Soulignons que seules les femmes enceintes de plus de 6 mois de grossesse , les bénéficiaires de la CMU et les ressortissants de « DOM » sont les seuls cas de dispense de paiement de ce 1 euro forfaitaire.
Pour la complémentaire santé, prenons le même acte de consultation chez le spécialiste conventionné, si celui-ci coûte 60 euros et que la mutuelle rembourse 200%, voici le calcul de reste à la charge du patient :

  • La BRSS est basée à 25 €
  • La prise en charge du régime obligatoire est de 16,50 €
  • La mutuelle multiplie par deux la base de la BRSS, ce qui donne 50 € (25×2 €)
  • La complémentaire santé rembourse 50 €-16,50 €, soit 33,5 €
  • En déduisant la prise en charge de la sécurité sociale et de la mutuelle, le reste à la charge du patient est donc 10 euros (60-16,50-33,5 = 10 €)

Les complémentaires santés se réfèrent en fait à la BRSS pour fixer le taux de leur remboursement dans les cas tels que : la consultation, l’hospitalisation, l’achat des médicaments, les soins optiques et dentaires et les cures thermales. L’assurance maladie ne prend pas en charge des frais liés aux autres problèmes de santé comme les dépassements honoraires des professionnels de santé par exemple. Ainsi, pour le parcours de soins hors de son médecin traitant, la part financière restant à la charge de l’assuré peut devenir plus conséquente. C’est la qu’intervient essentiellement les mutuelles. Elles prennent en charge les soins non remboursés par la sécurité sociale , ainsi que la totalité ou la partie du ticket modérateur. Il importe alors de bien vérifier auprès de sa mutuelle des ses conditions de remboursement.
Avec l’entrée en vigueur de la loi relative à la consommation dite loi Hamon, les mutuelles doivent mettre le reste en charge en euros au lieu de pourcentage. Cela afin de permettre au client de dénicher l’assureur qui lui convient.
S’il s’agit d’un tiers payant, on ne paie que la part de frais non pris en charge par l’assurance maladie. Dans le cas du tiers payant total, il n’y a pas de frais à payer.
Concernant ce ticket modérateur, cela peut varier selon les critères suivants :

  • l’acte de soins ou le traitement
  • le risque à couvrir (maternité, accident de travail, pathologies diverses etc.)
  • régime d’ALD exonérant ou non
  • respect ou non du protocole de soins coordonnés (la déclaration de son médecin traitant)
  • la possession d’une pension d’invalidité
  • l’appartenance au régime Alsace-Moselle.

A noter que si on est hors du parcours de soins, la sécurité sociale va majorer le ticket modérateur. Ainsi, si on a fait la consultation d’un médecin généraliste en omettant la déclaration, le montant à la charge de l’assuré percevra une majoration de 20%. Les mutuelles ne prennent pas en charge dans la plupart de cas ces majorations.

On peut bénéficier du tiers payant dans les cas suivants :

  • Les médicaments achetés en pharmacies entrent dans les médicaments remboursés par la sécurité sociale
  • consultation chez le médecin traitant, si on a des soucis financiers
  • analyses médicales, traitement et examens des cabinets de radiologie

Il est à rappeler que le pharmacien a le droit de ne pas pratiquer le tiers payant si le client refuse les médicaments génériques.
Concernant les médicaments et le tiers payant, l’Assurance-maladie en fait la prise en charge à 100% du tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments coûteux et indispensables. Mais la prescription doit faire partie des soins thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge, et les médicaments doivent également figurer parmi les médicaments remboursables aux assurés.

La différence est systématique entre le remboursement de l’assurance et la mutuelle, sauf dans le cas de l’ALD. Les contrats basiques offrent un remboursement à 100% du tarif de convention, une prise en charge qui est loin d’alléger le ticket modérateur. Les contrats les plus généreux proposent un remboursement de 125%, avec un forfait de 100 euros pour les équipements optiques. Enfin, les contrats haut de gamme présentent des garanties plus intéressantes : 150 à 200% de la BRSS. Leur remboursement équivaut ainsi au double de la sécurité sociale. Ces garanties peuvent également être en forfaits annuels ou en forfaits selon l’acte médical. Notons enfin que pour la consultation des spécialistes n’adhérant pas au CAS (contrat d’accès aux soins), le reste à la charge de l’assuré peut être encore une somme élevée. C’est pourquoi, il importe de chercher une bonne complémentaire santé pour bénéficier d’une prise en charge intéressante.