Qu’est ce qu’on entend par frais réels sur hospitalisation ?

Les frais d’hospitalisation sont un élément important à ne pas prendre à la légère pour un patient en hôpital ou en clinique. Cela peut augmenter considérablement les frais surtout si le malade est en chambre particulière et s’il y fait un séjour prolongé pour des soins particuliers. En effet, une personne non couverte par une mutuelle prend le risque de s’endetter avec les frais d’hôpitaux élevés. C’est pourquoi, dans certains hôpitaux comme le centre hospitalier de Clermont-Ferrand par exemple, la direction envoie systématiquement aux complémentaires santés le règlement d’hospitalisation en chambre particulière. L’obtention d’un remboursement d’une mutuelle est ainsi d’une nécessité primordiale en matière de santé. Pour bénéficier d’une prise en charge satisfaisante des dépenses sanitaires, il est recommandé d’opter pour une complémentaire santé aux frais réels.

Une complémentaire santé, comme son nom l’indique, vise à compléter le remboursement de l’assurance-maladie. Le niveau de remboursement peut varier d’une mutuelle à l’autre selon la formule choisie : de 100% à 400% . Le remboursement maximal d’une prise en charge est proposé par une mutuelle aux frais réels. En d’autres termes, le souscripteur touche la somme qu’il a réellement dépensé pour ses soins médicaux. Le piège se situe au niveau du pourcentage. Un remboursement 100% ne signifie pas que la mutuelle rembourse aux frais réels. Cela veut dire que sa prise en charge est seulement équivalente au 100% du tarif de base prévue par la Sécurité sociale. C’est la formule dans le panier de soins minimums. Ce taux ne permet pas de couvrir les dépassements honoraires. Généralement, la fourchette de prix facturé aux patients ou à la mutuelle pendant une journée en hôpital est entre 66 à 446 euros par jour. La sécurité sociale effectue le remboursement de 80% des frais. Mais les forfaits d’hospitalisation de confort, les dépassements des honoraires du chirurgien ou du médecin spécialiste ne sont nullement inclus dans le remboursement mutuelle. Par contre, les mutuelles aux frais réels remboursent le forfait journalier de 18 euros- dans la majeure partie d’hospitalisation – ou de 13,5 euros dans un hôpital psychiatrique. Les dépenses du bien-être du malade : chambre individuelle, télévision, internet etc… sont prises en charge par la complémentaire santé. Soulignons toutefois que ces organismes assureurs aux frais réels prévoient souvent un délai après l’ouverture du compte et la prise d’effet des garanties. C’est ce qu’on appelle délai de carence. Pendant cette période, il n’y a pas de remboursement prévu pour les soins de santé. D’autre part, la psychiatrie, la chirurgie esthétique et les hospitalisations dans les centres de rééducations n’entrent pas souvent dans la prise en charge des mutuelles.

Quand votre fiche de garantie de souscripteur dispose l’indication « frais réels », cela sous-entend que vous bénéficiez d’une couverture santé assez performante. Si vous devez faire souvent une consultation chez le spécialiste, ou si vous êtes souffrant d’une affection de longue durée, le choix de ce genre de couverture sanitaire haut de gamme est une bonne option. Si vous voulez également avoir un accouchement à terme et sans complications, cette formule est à conseiller. Le tarif de la garantie « frais réels » est cependant plus élevé que les formules classiques. Pour ceux et celles qui ont un budget serré, le recours à un comparateur mutuelles est toujours la meilleure démarche pour dénicher le meilleur mutuelle en matière de qualité-prix. Il se peut que la complémentaire santé ne puisse pas couvrir l’ensemble des dépenses comme une mutuelle à frais réels, mais sa prise en charge est tout de même satisfaisante.

Le remboursement de la sécurité sociale et des mutuelles respectent des garanties définies pour les mutuelles frais réels. Ainsi, pour les actes des médecins adhérents ou non au CAS, les frais réels de ces régimes doivent être à hauteur de 225%. La mutuelle prend ainsi en charge le forfait hospitalier de 18 euros, les consultations, les examens médicaux comme l’échographie, la radiologie, les analyses médicales etc. Une complémentaire santé de ce type rembourse également le traitement en médecine douce (ostéopathie, acupuncture, diététicien etc) selon un tarif forfaitaire. Les pansements, les médicaments remboursables ou non sont pris en charge à 100% par un contrat responsable mutuelle. Concernant le frais d’hospitalisation, le frais de séjour, la salle d’opération et l’acte de médecin membres au CAS est remboursé à 300% par la mutuelle frais réels. Elle rembourse aussi le coût du lit d’accompagnement à raison de 45 euros par jour ainsi que la chambre particulière. En matières optiques et dentaires, ce genre de mutuelle fait un remboursement de 200 à 300 euros des équipements de verre. En revanche, les consultations chez le dentiste, les prothèses dentaires et les prothèses auditives seront remboursées à hauteur de 300%. Les cures et séances de massage, le transport de l’ambulance sont également pris en charge à 100%. Enfin, les femmes enceintes reçoivent également un forfait de 400 euros. Notons que les vaccins, le dépistage de troubles auditives, le détartrage, l’opération rétractive, la chirurgie réparatrice sont également remboursées partiellement par une couverture frais réels.

Les personnes qui exercent une activité professionnelle ou qui résident régulièrement en France pendant au moins 3 mois bénéficient des prestations de la caisse sociale. Le travailleur en arrêt temporaire qui a effectué 150 heures de travail au cours des trois derniers mois avant son arrêt du travail reçoit également des indemnités en espèces. L’assuré, son ayant-droit mineur peuvent tous bénéficier de couverture de soins médicaux, paramédicaux, les frais de pharmacie et le coût de l’hospitalisation. L’assuré aurait à prendre en charge le reste du remboursement de l’Assurance-maladie. Ces frais peuvent devenir coûteux si le contractant a séjourné dans une clinique libre qui pratique des tarifs assez élevés. Notons que la prise en charge de la sécurité sociale n’a pas de tarif de convention définitif. Le remboursement dépend de l’acte médical, mais le maximum de l’aide de la caisse est de 100% dans certains cas. Ce qui fait que le reste à la charge du patient peut avoir une centaine d’euros. La caisse ne rembourse pas également les forfaits hospitaliers journaliers ni les frais d’hébergement et le confort qui va avec, ni les frais optiques ou appareillages etc. Si vous souhaitez obtenir un remboursement conséquent, il faut souscrire à une mutuelle aux frais réels avec les garanties appropriées.

Nous avons pu voir que plus le taux de pourcentage de prise en charge de la mutuelle est élevé, plus le remboursement sera satisfaisant. Si votre complémentaire santé ne prend en charge que 100% du tarif forfaitaire, vous n’aurez alors droit qu’à une dizaine d’euros. Il est préférable de se tourner vers les mutuelles proposant un taux de 200% car cela permet d’avoir une couverture santé intéressante à des niveaux suffisants. Il faut seulement bien vérifier les conditions de remboursement en fonction de son problème de santé, ainsi que le délai de carence et les garanties ou les forfaits proposés. Un courtier pourrait vous orienter vers le choix le plus adapté à vos impératifs. Mais vous pouvez également faire appel au service sans engagement d’un comparateur de mutuelle en ligne pour obtenir des résultats fiables d’une mutuelle aux frais réels et au tarif abordable.