Qu’est ce qu’on entend par frais réels sur hospitalisation ?

Les frais d’hospitalisation sont un élément crucial à ne pas négliger, car ils peuvent considérablement augmenter les dépenses, surtout si le patient séjourne en chambre individuelle et nécessite des soins prolongés et spécifiques. En effet, une personne non couverte par une mutuelle santé risque de se retrouver face à des frais hospitaliers élevés. C’est pourquoi dans certains hôpitaux, la direction envoie systématiquement les informations nécessaires aux complémentaires santé pour le règlement des frais d’hospitalisation en chambre individuelle. Pour bénéficier d’une prise en charge adéquate des dépenses de santé, il est recommandé de choisir une complémentaire santé aux frais réels.

Les dépenses de santé augmentent de plus en plus en France, notamment pour les frais d’hospitalisation, les honoraires des médecins et l’achat de médicaments. La Sécurité Sociale limite ses remboursements sur certains actes médicaux, et certains frais ne sont tout simplement pas remboursés.

La réforme 100 % santé et le reste à charge zéro ne s’appliquent pas à toutes les pratiques médicales ni à tous les patients. Heureusement, certaines mutuelles proposent un remboursement à hauteur des frais réels. En d’autres termes, la mutuelle santé 100 % ne fonctionne pas de la même manière qu’une mutuelle aux frais réels.

Le remboursement des frais de santé

Une mutuelle 100 % ne couvre pas la totalité des dépenses engagées par le patient, car elle rembourse 100 % sur la base du BRSS, c’est-à-dire à partir du tarif de convention de la Sécurité Sociale.

Quant aux mutuelles aux frais réels, elles remboursent intégralement les sommes que le patient a avancées pour ses frais de santé, y compris les dépassements d’honoraires et les frais d’hospitalisation. Les consultations auprès de spécialistes sont particulièrement bien couvertes par les Mutuelles aux Frais Réels.

Le remboursement des frais d’hospitalisation

En ce qui concerne les frais d’hospitalisation, les mutuelles remboursent les 20 % restants que l’Assurance Maladie n’a pas couverts, ainsi que les frais annexes, tels que la chambre particulière, le WiFi, la télévision, le lit complémentaire pour l’accompagnant et éventuellement les frais de transport en ambulance selon le contrat de mutuelle. La souscription d’une mutuelle aux frais réels est surtout recommandée pour les personnes susceptibles d’être hospitalisées fréquemment.

La complémentaire santé, comme son nom l’indique, vise à compléter le remboursement de l’Assurance-maladie. Les montants de remboursement varient selon les mutuelles et la formule choisie. La meilleure couverture est offerte par une mutuelle aux frais réels, car elle rembourse le montant réellement dépensé pour les soins médicaux. Il est important de noter qu’un remboursement à 100 % ne signifie pas que la mutuelle rembourse aux frais réels, car cela équivaut seulement à 100 % du tarif de base de la Sécurité sociale. Ce taux ne permet pas de couvrir les dépassements d’honoraires.

Remboursement des frais hospitaliers :

Les mutuelles santé sont conçues pour compléter la couverture de l’assurance maladie de base. Elles peuvent rembourser une partie ou la totalité des frais hospitaliers non pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Cela inclut généralement les frais de chambre individuelle, les honoraires des médecins spécialistes, les médicaments prescrits, les examens médicaux et les soins de nursing.

Forfaits journaliers :

Les mutuelles santé proposent souvent des forfaits journaliers pour les séjours hospitaliers. Ces forfaits couvrent les frais de chambre individuelle, de repas et d’autres services pendant votre séjour à l’hôpital. Le montant du forfait dépend du contrat que vous avez choisi.

Frais de transport :

Certaines mutuelles peuvent également couvrir les frais de transport liés à l’hospitalisation, notamment les déplacements en ambulance.

Plafonds de remboursement :

Les mutuelles santé fixent généralement des plafonds de remboursement pour chaque type de prestation. Par exemple, il peut y avoir un plafond quotidien pour les frais de chambre individuelle ou un plafond annuel pour les honoraires médicaux. Il est important de vérifier les limites de votre contrat pour comprendre quelles dépenses sont couvertes et jusqu’à quel montant.

Admission préalable :

Dans certains cas, votre mutuelle peut exiger une admission préalable à l’hôpital pour que les frais soient pris en charge. Cela signifie que vous devez obtenir une autorisation de votre mutuelle avant d’être hospitalisé pour vous assurer que les frais seront couverts.

Franchise et période de carence :

Certains contrats de mutuelle santé peuvent comporter des franchises (une somme que vous devez payer avant que la mutuelle ne commence à rembourser) ou une période de carence (une période pendant laquelle la mutuelle ne couvre pas les frais). Assurez-vous de comprendre ces conditions spécifiques de votre contrat.

Généralement, les frais d’hospitalisation varient de 66 à 446 euros par jour. La Sécurité sociale rembourse 80 % de ces frais. Il est important de noter que certains soins ne sont pas toujours couverts par les mutuelles, notamment la psychiatrie, la chirurgie esthétique et les hospitalisations en centres de rééducation.

Si votre contrat de mutuelle indique “frais réels”, cela signifie que vous bénéficiez d’une couverture santé performante. Pour ceux qui ont besoin de consulter un spécialiste ou qui souffrent d’une affection de longue durée, choisir ce type de formule haut de gamme est une bonne option. Cependant, le coût d’une mutuelle aux frais réels est généralement plus élevé que celui des formules classiques. Pour les personnes à budget limité, utiliser un comparateur de mutuelles en ligne peut être un moyen efficace de trouver la meilleure mutuelle en termes de rapport qualité-prix. Bien que la complémentaire santé ne couvre pas toutes les dépenses comme le ferait une mutuelle aux frais réels, elle peut offrir une prise en charge satisfaisante.

Le remboursement de la Sécurité sociale et des mutuelles repose sur des garanties prédéfinies. Pour les actes médicaux pratiqués par des médecins adhérents ou non au Contrat d’Accès aux Soins (CAS), les mutuelles aux frais réels doivent rembourser à hauteur de 225 %. Elles prennent en charge le forfait hospitalier de 20 euros, les consultations, les examens médicaux tels que l’échographie, la radiologie et les analyses médicales, ainsi que les soins en médecine douce (ostéopathie, acupuncture, diététicien, etc.) selon un tarif forfaitaire. Les pansements, les médicaments remboursables ou non, sont pris en charge à 100 % par un contrat responsable de mutuelle. De plus, ces mutuelles remboursent le coût du lit d’accompagnement à hauteur de 45 euros par jour, ainsi que les frais liés à la chambre particulière. En ce qui concerne l’optique et la dentisterie, elles offrent un remboursement de 200 à 300 euros pour les équipements de verre.

Cependant, les consultations dentaires, les prothèses dentaires et les prothèses auditives sont remboursées à hauteur de 300 %. Les cures et les séances de massage, ainsi que le transport en ambulance, sont également pris en charge à 100 %. Les femmes enceintes reçoivent un forfait de 400 euros. Il convient de noter que les vaccins, le dépistage des troubles auditifs, le détartrage, l’opération réfractive et la chirurgie réparatrice sont également partiellement remboursés par une couverture aux frais réels.

Les personnes exerçant une activité professionnelle ou résidant régulièrement en France pendant au moins 3 mois bénéficient des prestations de la Sécurité sociale. Un travailleur en arrêt temporaire qui a effectué 150 heures de travail au cours des trois derniers mois précédant son arrêt de travail reçoit également des indemnités journalières. L’assuré et son ayant-droit mineur peuvent tous bénéficier de la prise en charge des soins médicaux, paramédicaux, des frais de pharmacie et du coût de l’hospitalisation. L’assuré doit prendre en charge le reste du remboursement de l’Assurance-maladie. Ces frais peuvent devenir coûteux si le patient a séjourné dans une clinique pratiquant des tarifs libres. À noter que la prise en charge de la Sécurité sociale est basée sur des tarifs de convention.

Le remboursement dépend de l’acte médical, mais la prise en charge maximale de la Sécurité sociale peut atteindre 100 % dans certains cas. Ainsi, le reste à la charge du patient peut être d’une centaine d’euros. La Sécurité sociale ne rembourse pas les forfaits hospitaliers journaliers, les frais d’hébergement et les frais annexes, ni les frais d’optique ou les appareillages, etc. Pour obtenir un remboursement plus conséquent, il est recommandé de souscrire à une mutuelle aux frais réels avec des garanties adaptées.

Nous avons pu voir que plus le taux de remboursement proposé par la mutuelle est élevé, plus le remboursement sera satisfaisant. Si votre complémentaire santé ne prend en charge que 100% du tarif de base de l’Assurance Maladie, vous aurez encore à votre charge les éventuels dépassements d’honoraires. Il est donc préférable de se tourner vers les mutuelles proposant un taux supérieur à 100%, ce qui permet d’avoir une couverture santé plus large. Cependant, il faut prendre le temps de bien vérifier les conditions de remboursement en fonction de votre état de santé. Il est aussi important de prendre en compte votre délai de carence et les garanties ou les forfaits proposés.

Un courtier pourrait vous aider à trouver la couverture la plus adaptée à vos besoins. Vous pouvez également utiliser un comparateur de mutuelle en ligne pour obtenir des résultats fiables et trouver une mutuelle aux frais réels à un tarif abordable.

Lorsque vous choisissez une complémentaire santé, il est essentiel de bien comprendre les niveaux de remboursement proposés. Cependant, entre les pourcentages divers affichés et la mention “frais réels”, il peut être difficile de faire un choix éclairé. Une mutuelle aux frais réels s’engage à rembourser l’adhérent à hauteur des dépenses réellement engagées, en complément des remboursements de l’Assurance Maladie, de manière à couvrir la totalité des frais.

Le remboursement des frais de santé engagés par l’assuré

Avec une mutuelle aux frais réels, l’assuré n’aura normalement aucun reste à charge. Cependant, contrairement à ce que l’on pourrait penser, une mutuelle à 100 % ne rembourse pas la totalité des dépenses de santé engagées par l’assuré. En réalité, une mutuelle à 100 % prend en charge 100 % du tarif de base fixé par l’Assurance Maladie. Si cela semble compliqué, il peut être utile de consulter un courtier. Il est cependant important de noter que les remboursements en frais réels sont généralement appliqués pour les frais liés à l’hospitalisation, tandis qu’ils sont moins courants pour les dépenses en optique ou en médecine douce.

Pourquoi choisir une mutuelle qui rembourse en frais réels ?

En résumé, il existe une différence significative entre une mutuelle qui rembourse à hauteur de 100 % du tarif de base et une mutuelle qui rembourse en frais réels. Il est donc généralement préférable de choisir une mutuelle santé aux frais réels, car elle rembourse les dépassements d’honoraires pratiqués par certains médecins spécialistes. De plus, elle peut prendre en charge les frais liés à la chirurgie, à l’anesthésie ou à l’hospitalisation, qui peuvent s’avérer importants. Certes, la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais d’hospitalisation, mais ce remboursement n’inclut pas le forfait hospitalier ni les frais annexes tels qu’une chambre particulière et d’autres services. Une mutuelle aux frais réels rembourse généralement ces frais en totalité.