C’est quoi une complémentaire santé ?

Information légale et administrative selon le Premier ministre, mise à jour le 10 juin 2013.
Les frais de santé d’un assuré par la Sécurité sociale ne sont pris en charge que partiellement. Par contre, l’adhésion à une complémentaire santé permet au souscripteur de bénéficier d’un remboursement total ou partiel des dépenses à la charge de celui-ci.

Qui peut souscrire ?

La souscription à une complémentaire santé s’adresse à tout un chacun. Fait à titre individuel, le contrat peut être bénéficié par le conjoint ou toute la famille.

Adhésion à une assurance collective

Il est recommandé de se renseigner auprès de l’employeur avant toute adhésion à titre individuel à une complémentaire santé. En effet, l’on peut être obligé à souscrire une assurance collective proposée par l’employeur ; cela s’avère plus intéressante.

Choisir son assureur

Les adresses indiquées pour une souscription de complémentaire santé sont :
• l’institution de prévoyance
• la mutuelle,
• la banque,
• la compagnie d’assurance

Note : Outre le revenu, quelques conditions sont considérées pour privilégier d’une aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire santé.

Délai de carence

Il est nécessaire de savoir, avant toute souscription, s’il y a un délai de carence au niveau du contrat.
Le délai d’attente est une période pendant laquelle le souscripteur ne bénéficie pas de remboursement sur des prestations précises. Selon le contrat, le délai est variable, voir inexistant.
A titre d’exemple, pour le cas du traitement dentaire, le délai d’attente dure 6 mois dans le contrat.

Les garanties proposées par les complémentaires santés varient en fonction des contrats.

Frais de santé : la prise en charge

Les dépenses couvertes par la complémentaire santé sont :
• en principe les frais non remboursés par l’Assurance maladie, dont un pourcentage des dépassements d’honoraires et le ticket modérateur,
• certains médicaments et prestations non remboursables par l’Assurance maladie, tels que certains vaccins ou l’ostéopathie.

Les prestations supplémentaires

Les prestations supplémentaires proposées par la complémentaire santé peuvent s’agir :
• d’une garantie pour l’invalidité ou la perte de revenus,
• du système du tiers-payant,
• d’un service d’assistance comme le ménage, le baby-sitting

Le contrat responsable_Lorsque l’on signe un contrat responsable auprès d’une complémentaire santé, l’on bénéficie d’un remboursement dans le cas où :
• le souscripteur ne bénéficie pas de remboursement des dépassements d’honoraires et de toute majoration, qu’il respecte ou ne respecte pas le parcours de soins,
• le contrat inclut le remboursement total de deux prestations au choix mentionnées dans la liste selon l’arrêté, notamment l’acte dépister l’hépatite B.
• l’assurance maladie ne rembourse pas les franchises et la participation forfaitaire de 1 €
• le parcours de soins est ou n’est pas respecté par le souscripteur et que le niveau de prise en charge soit variable

Tarif de souscription

L’adhésion à une complémentaire santé peut ou ne pas être payant.
Variation du coût de cotisations

Plusieurs conditions concernant le souscripteur impliquent la variation du coût de cotisations, dont :
• le lieu d’habitation
• le statut professionnel (salarié ou non)
• l’âge
• le niveau de remboursement choisi
• les revenus

Remboursement : en euros ou en pourcentage ?

La complémentaire santé exprime la somme remboursée au taux ou en euros.

Formulation du tarif de base en pourcentage

L’inclusion ou non de la participation de la Sécurité sociale dans le pourcentage doit être précisé au souscripteur.
A titre d’exemple, si un taux de 150 % du tarif de base de la participation de la Sécurité sociale est inclus dans le pourcentage, cela veut dire que l’assuré bénéficie, d’un remboursement de 50 % supplémentaire au tarif de base de l’Assurance maladie.
Formulation de la prestation en euros

Une garantie de 200 € veut dire que le souscripteur, en plus de bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie, reçoit au plus 200 € de sa complémentaire santé.

Résilier et renouveler un contrat

Tous les ans, le contrat se renouvelle de façon automatique.
Chaque année, le souscripteur reçoit de sa complémentaire santé un avis d’échéance mentionnant :
• la somme à cotiser pour l’année suivante,
• la date d’échéance pour une éventuelle résiliation de contrat
Le contrat mentionne les conditions dans le cas où l’on veut résilier un contrat.