C’est quoi une complémentaire santé ?

Lorsqu’un salarié tombe malade ou a recours à des soins médicaux, deux contrats peuvent rembourser ses dépenses de soins. Le premier est celui du régime obligatoire, l’Assurance maladie, et l’autre la complémentaire santé, une assurance optionnelle qui peut être proposée par une mutuelle, un organisme de santé ou une compagnie d’assurance. Cette garantie facultative peut prendre en charge totalement ou partiellement le coût des consultations, soins médicaux et spécialisés, médicaments en pharmacie, séjour hospitalier, soins optiques, dentaires et auditifs ainsi que la médecine douce.

Cette couverture a pour vocation de compléter la prise en charge incomplète de la sécurité sociale. Ce dernier propose généralement un taux de la prise en charge des dépenses santé qui ne dépasse pas 70 % de sa base de remboursement. A titre d’exemple, pour un patient qui consulte un médecin généraliste dans le secteur 1, la base du remboursement de la sécurité sociale est de 23 euros. Elle rembourse ainsi 16,10 euros, soit 70 % de son tarif de convention. Et il faut soustraire la participation forfaitaire du patient de 1 euro à ce montant. L’écart entre la base du remboursement et la prise en charge de l’assurance maladie est appelé ticket modérateur. Celui-ci sera remboursé par une mutuelle si le patient a souscrit à cette assurance santé complémentaire. Certaines mutuelles prennent également en charge les dépassements d’honoraires, la chambre particulière.

D’abord, la cotisation d’une mutuelle santé est fixe et elle ne dépend pas souvent du statut professionnel de l’adhérent ou de ses revenus. Elle est aussi fixe et n’évolue pas au fil des ans à la différence de certains contrats spécifiques de mutuelles comme la garantie obsèques.
Ce qu’il faut savoir avec cette couverture santé complémentaire, c’est que la cotisation dépend souvent du taux du remboursement et du forfait proposé par l’assurance santé ou la mutuelle. En effet, les complémentaires santé proposent un pourcentage pour le remboursement des dépenses santé. Et plus le pourcentage proposé est élevé, plus le montant de la cotisation augmente et moins le patient paie lors des dépenses de santé. A titre d’exemple, pour un contrat de complémentaire santé qui offre une garantie de 200 %, l’assuré ne paie qu’une somme réduite et avec un pourcentage de prise en charge de 400 %, il ne déboursera aucune somme sauf la participation de 1 euro. Celle-ci s’applique pour chaque acte réalisé par un médecin ou un acte de biologie médicale.
Certaines assurances santé complémentaires proposent également des forfaits pour les postes de soins onéreux, ou faiblement pris en charge par la sécurité sociale. Par exemple, pour les soins dentaires comme l’implant ou l’orthodontie pour les adultes etc. ou les soins auditifs comme les prothèses auditives et les soins optiques. Les médecines douces comme la réflexologie, la chiropraxie, la sophrologie, l’ostéopathie etc. qui ne sont pas remboursés par la sécu sont aussi pris en charge par certaines mutuelles santés. De plus, elles peuvent aussi proposer d’autres services supplémentaires comme l’assistance, le suivi personnalisé etc.
Par ailleurs, l’assurance maladie impose des règles de l’instauration d’un contrat responsable de mutuelle santé pour les assurés. Ce type de contrat qui répond à certaines obligations n’autorise pas les mutuelles à demander des informations médicales de l’assuré pour établir la prime.

Même si le coût de la prime dépend de la garantie et du pourcentage de remboursement, il est possible de dénicher une complémentaire santé abordable. Pour ce, il suffit de passer par notre outil comparateur qui met en concurrence les offres des nombreuses mutuelles sur le marché. A noter que le recours à cet outil est complètement gratuit.

Qui peut souscrire ?

La souscription à une complémentaire santé s’adresse à tout un chacun. Fait à titre individuel, le contrat peut être bénéficié par le conjoint ou toute la famille.

Adhésion à une assurance collective

Il est recommandé de se renseigner auprès de l’employeur avant toute adhésion à titre individuel à une complémentaire santé. En effet, l’on peut être obligé à souscrire une assurance collective proposée par l’employeur ; cela s’avère plus intéressante.

Choisir son assureur

Les adresses indiquées pour une souscription de complémentaire santé sont :
• l’institution de prévoyance
• la mutuelle,
• la banque,
• la compagnie d’assurance

Note : Outre le revenu, quelques conditions sont considérées pour privilégier d’une aide à l’acquisition d’une assurance complémentaire santé.

Délai de carence

Il est nécessaire de savoir, avant toute souscription, s’il y a un délai de carence au niveau du contrat.
Le délai d’attente est une période pendant laquelle le souscripteur ne bénéficie pas de remboursement sur des prestations précises. Selon le contrat, le délai est variable, voir inexistant.
A titre d’exemple, pour le cas du traitement dentaire, le délai d’attente dure 6 mois dans le contrat.

Les garanties proposées par les complémentaires santés varient en fonction des contrats.

Frais de santé : la prise en charge

Les dépenses couvertes par la complémentaire santé sont :
• en principe les frais non remboursés par l’Assurance maladie, dont un pourcentage des dépassements d’honoraires et le ticket modérateur,
• certains médicaments et prestations non remboursables par l’Assurance maladie, tels que certains vaccins ou l’ostéopathie.

Les prestations supplémentaires

Les prestations supplémentaires proposées par la complémentaire santé peuvent s’agir :
• d’une garantie pour l’invalidité ou la perte de revenus,
• du système du tiers-payant,
• d’un service d’assistance comme le ménage, le baby-sitting

Le contrat responsable_Lorsque l’on signe un contrat responsable auprès d’une complémentaire santé, l’on bénéficie d’un remboursement dans le cas où :
• le souscripteur ne bénéficie pas de remboursement des dépassements d’honoraires et de toute majoration, qu’il respecte ou ne respecte pas le parcours de soins,
• le contrat inclut le remboursement total de deux prestations au choix mentionnées dans la liste selon l’arrêté, notamment l’acte dépister l’hépatite B.
• l’assurance maladie ne rembourse pas les franchises et la participation forfaitaire de 1 €
• le parcours de soins est ou n’est pas respecté par le souscripteur et que le niveau de prise en charge soit variable

Tarif de souscription

L’adhésion à une complémentaire santé peut ou ne pas être payant.
Variation du coût de cotisations

Plusieurs conditions concernant le souscripteur impliquent la variation du coût de cotisations, dont :
• le lieu d’habitation
• le statut professionnel (salarié ou non)
• l’âge
• le niveau de remboursement choisi
• les revenus

Remboursement : en euros ou en pourcentage ?

La complémentaire santé exprime la somme remboursée au taux ou en euros.

Formulation du tarif de base en pourcentage

L’inclusion ou non de la participation de la Sécurité sociale dans le pourcentage doit être précisé au souscripteur.
A titre d’exemple, si un taux de 150 % du tarif de base de la participation de la Sécurité sociale est inclus dans le pourcentage, cela veut dire que l’assuré bénéficie, d’un remboursement de 50 % supplémentaire au tarif de base de l’Assurance maladie.
Formulation de la prestation en euros

Une garantie de 200 € veut dire que le souscripteur, en plus de bénéficier du remboursement de l’Assurance maladie, reçoit au plus 200 € de sa complémentaire santé.

Résilier et renouveler un contrat

Tous les ans, le contrat se renouvelle de façon automatique.
Chaque année, le souscripteur reçoit de sa complémentaire santé un avis d’échéance mentionnant :
• la somme à cotiser pour l’année suivante,
• la date d’échéance pour une éventuelle résiliation de contrat
Le contrat mentionne les conditions dans le cas où l’on veut résilier un contrat.