• Les règles de la mise en place de la complémentaire santé collective en entreprise
• Le cahier de charges de la couverture collective obligatoire
• Avantages des mutuelles entreprises en cas d’accident de travail

Depuis 2016, les TPE, PME et grandes entreprises en France sont légalement tenues de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective. Cette couverture a pour objectif de compléter la prise en charge de la santé des salariés au-delà de ce qui est assuré par l’assurance maladie obligatoire.

Les règles de la mise en place de la complémentaire santé collective en entreprise

La loi relative à la sécurisation de l’emploi de 2013 encadre la mise en place d’une mutuelle santé collective pour toutes les entreprises du secteur privé. Les travailleurs non salariés ne sont pas concernés par cette obligation.

L’objectif de cette législation est d’offrir une protection santé minimale à tous les salariés, avec une participation financière de l’employeur d’au moins 50 %. Les contributions de l’employeur sont exonérées de cotisations sociales si la mutuelle est qualifiée de responsable et collective.

Certains salariés peuvent être exemptés de l’obligation d’adhésion, notamment ceux avec des contrats de moins de 3 mois ou travaillant moins de 15 heures par semaine, ainsi que les bénéficiaires de l’ACS ou ceux ayant déjà une mutuelle individuelle, qui doivent cependant se conformer à certaines conditions pour la résiliation.

La mise en place de la mutuelle santé peut se faire soit :

• Par décision unilatérale de l’employeur (DUE)
• Par accord collectif de branche

L’employeur qui ne respecte pas ces obligations s’expose à des redressements par l’URSSAF et à des sanctions des prud’hommes en cas de litige. Le texte de loi impose également un panier de soins minimum à respecter pour l’assurance santé collective.

Le cahier de charges de la couverture collective obligatoire

L’employeur est libre de choisir l’assureur pour le contrat de groupe, mais la couverture doit respecter les critères du panier de soins minimal. Cette couverture doit notamment prendre en charge le ticket modérateur et des prestations spécifiques de l’Assurance maladie, dans le respect des seuils de remboursement pour certaines catégories de dépenses, comme les frais optiques.

Voici les éléments caractéristiques d’un contrat responsable :

• Remboursement intégral du ticket modérateur pour les consultations et actes remboursés par l’Assurance maladie, à l’exception des médicaments soumis à franchise, de la participation forfaitaire d’1 euro, et des actes paramédicaux non pris en charge.
• Couverture du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée, à concurrence de 20 euros par jour pour l’hôpital et 15 euros pour les établissements psychiatriques.
• Prise en charge des soins dentaires, incluant prothèses et orthodontie, à hauteur de 125 % du tarif conventionnel.
• Remboursement des frais optiques tous les deux ans, limité à 100 euros pour les verres simples avec monture, et à 150 euros pour les verres complexes avec monture.

À noter : l’employeur n’est pas tenu d’étendre la couverture aux ayants droit, mais il peut choisir de le faire. En cas de suspension du contrat de travail, la garantie reste en place si le salarié perçoit une indemnisation, sauf en cas de rupture du contrat de travail pour faute grave.

Avantages des mutuelles entreprises en cas d’accident de travail

L’article L411-1 du Code de la Sécurité sociale définit l’accident de travail comme un événement survenant par le fait ou à l’occasion du travail à tout travailleur salarié ou non, dès son embauche dans l’entreprise, y compris pour un travailleur bénévole.

En cas d’accident de travail avéré :

• Le salarié a droit à une compensation financière sous forme d’indemnités journalières pour la perte de revenu due à l’accident.
• Si l’accident survient pendant l’exercice des fonctions ou sur le trajet habituel entre le domicile et le lieu de travail, y compris pendant les déplacements pour les repas, il est considéré comme un accident de travail.
• En cas d’inaptitude temporaire ou définitive, le salarié peut bénéficier d’une indemnité ou d’une rente. En cas de décès, les ayants droit peuvent prétendre à cette rente.
• Les soins liés à un accident de travail sont remboursés à 100%, hors dépassements d’honoraires.

Procédure de déclaration :

• L’accident doit être déclaré à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) dans les 24 heures.
• Le médecin traitant émet un certificat médical qui est transmis à la CPAM.
• L’employeur doit fournir une feuille d’accident du travail pour la prise en charge des soins.

Indemnisations de la Sécurité sociale :

• Pas de délai de carence en cas d’hospitalisation due à un accident de travail.
• Indemnisation de 60% du salaire journalier de référence par la Sécurité sociale pour les 28 premiers jours d’arrêt, à l’exception du premier jour couvert à 100% par l’employeur.
• À partir du 29e jour, l’indemnisation passe à 80% du salaire journalier.
• La Sécurité sociale couvre l’intégralité des dépenses de soins, à l’exception des éventuels dépassements d’honoraires.

Il est important de noter que ces prestations sont indépendantes des couvertures proposées par les mutuelles d’entreprise, qui peuvent offrir des garanties complémentaires.