Mutuelle santé : tout savoir sur la CMU et la CMUC

Selon la loi du 27 juillet 1999, le but de la CMU (Couverture Maladie Universelle) est de couvrir en matière de santé toute la population, ainsi que les plus démunis.

En France, les chômeurs et les ménages qui ne disposent pas d’assez de revenus ne peuvent pas accéder au régime obligatoire de l’Assurance maladie.

Bien qu’appelée de la même façon, la CMU comprend deux dispositifs différents :

•          la CMU de base : pour l’accès gratuit aux offres standards de la sécurité sociale

•          la CMU complémentaire : pour privilégier des avantages d’une mutuelle santé (nécessitant des revenus suffisants pour pouvoir y prétendre)

Les conditions pour demander une CMU est d’être résident légal en France et ne pas avoir à disposition des prestations en nature d’un régime de couverture maladie, telles que prise en charge des soins et contrôles médicaux.

L’on ne pourra pas privilégier d’une CMU si l’on dispose déjà d’une assurance maladie. Il en est de même pour les ayant-droit. Les ayant-droit reçoivent automatiquement les avantages d’une personne couverte par une CMU. Ne sont pas couverts par la CMU : les corps diplomatiques, les ministres de culte, les étudiants du culte, les travailleurs frontaliers déjà assurés et les patients étrangers pour des traitements médicaux en France.

CMU de base et plafond

Une personne peut obtenir une CMU de base si son revenu annuel est inférieur à 9356 €. Jusqu’au 30 septembre 2013, le plafond de 9356 € est valable. Si ce seuil est dépassé, il est quand même possible de s’affilier à la CMU de base, mais l’affiliation est payante à hauteur de 8 % du revenu de l’assuré. Dans le cas échéant et si prouvé, l’assuré perd ses avantages à la CMU.

CMUC et plafond

Pour pourvoir accéder à la CMU complémentaire, il faut avoir un revenu annuel de moins de 7934 €. Le plafond de la CMUC est de 11902 € par couple, incluant ainsi les assurés du RSA. Pour un résident de la France Outre-mer, ce plafond est de 8649 €.

Les souscrits d’autres assurances maladie sont acceptés par la CMUC, sous réserve de ne pas disposer de revenus suffisants pour la souscription d’une mutuelle santé.

CMU de base : les procédures d’adhésion

Pour adhérer à une CMU de base, il faut faire une demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie locale. Il faut avoir un titre de séjour en France ou une pièce d’identité à jour. Pour les SDF, il faut une boîte postale de la commune ou d’un foyer.

L’on peut directement bénéficier d’une CMU dès validation de la demande. Par contre, la CPAM vérifie si le prétendant est affilié ou non à un autre régime.

CMU complémentaire : les procédures d’adhésion

Pour les foyers, il faut faire une requête auprès de la Caisse d’Assurance Maladie ou vieillesse, à condition de mettre en application temporaire (3 mois) une urgence sanitaire. Puis il faut attendre 2 mois pour une suite de leur part. Si aucune réponse n’est parvenue au bout de cette période, cela signifie que la demande a été validée.

Ce dispositif donne l’opportunité de choisir l’institution auprès de laquelle le demandeur souhaite souscrire. Par contre, il est contraint d’accepter une réponse défavorable. Le renouvellement d’une CMUC est à effectuer chaque année. Si l’assuré souhaite changer de mutuelle ou d’assurance, il doit payer une cotisation spéciale.

CMU de base et CMU complémentaire : les prestations à bénéficier

Prestations à la CMU de base

Tout comme une personne couverte par un régime général, si l’assuré d’une CMU de base ne verse pas correctement sa cotisation, il ne bénéficie que d’une partie des prestations en nature, sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale. Il se charge lui-même du ticket modérateur, ainsi que des frais forfaitaires journaliers de l’hôpital.

Prestations à la CMU complémentaire

Les bénéficiaires d’une CMUC privilégient de la prise en charge totale du ticket modérateur, ainsi que des frais forfaitaires journaliers en cas d’hospitalisation, et ce quelle que soit la durée de séjour. Ils bénéficient également d’une prise en charge partielle d’autres soins, tels que les soins optiques et les soins dentaires.