Mutuelle santé : tout savoir sur la CMU et la CMUC

Selon la loi du 27 juillet 1999, le but de la CMU (Couverture Maladie Universelle) est de couvrir en matière de santé toute la population, ainsi que les plus démunis.
En France, les chômeurs et les ménages qui ne disposent pas d’assez de revenus ne peuvent pas accéder au régime obligatoire de l’Assurance maladie.

Bien qu’appelée de la même façon, la CMU comprend deux dispositifs différents :

    la CMU de base : pour l’accès gratuit aux offres standards de la sécurité sociale
    la CMU complémentaire : pour privilégier des avantages d’une mutuelle santé (nécessitant des revenus suffisants pour pouvoir y prétendre)


Effectivement, il a y une différence entre la CMU de base et la CMU-C. Avant de présenter cette différence, l’on va rappeler les définitions des prestations respectives. La CMU de base propose les mêmes prestations que l’Assurance Maladie, par exemple le ticket modérateur et la participation forfaitaire de 1€ ainsi que les forfaits d’hospitalisation ne sont pas pris en charge. C’est l’assuré qui doit tout régler. Quant à la CMU-C ou Couverture Maladie Universelle- Complémentaire, elle assure le financement d’une partie des frais de soins et de santé non couvert par l’Assurance Maladie. Pour certains actes médicaux, la CMU-C permet de profiter d’une prise en charge des frais de santé à 100% des tarifs d’Assurance Maladie.

Pour en bénéficier, il faut être résident légal en France et ne pas avoir à disposition des prestations en nature d’un régime de couverture maladie, telles que prise en charge des soins et contrôles médicaux. L’on ne pourra pas privilégier d’une CMU si l’on dispose déjà d’une assurance maladie. Il en est de même pour les ayant-droit. Les ayant-droit reçoivent automatiquement les avantages d’une personne couverte par une CMU. Ne sont pas couverts par la CMU : les corps diplomatiques, les ministres de culte, les étudiants du culte, les travailleurs frontaliers déjà assurés et les patients étrangers pour des traitements médicaux en France.

Une personne peut obtenir une CMU de base si son revenu annuel est inférieur à 9356 €. Jusqu’au 30 septembre 2013, le plafond de 9356 € est valable. Si ce seuil est dépassé, il est quand même possible de s’affilier à la CMU de base, mais l’affiliation est payante à hauteur de 8 % du revenu de l’assuré. Dans le cas échéant et si prouvé, l’assuré perd ses avantages à la CMU.

Pour pourvoir accéder à la CMU complémentaire, il faut avoir un revenu annuel de moins de 7934 €. Le plafond de la CMUC est de 11902 € par couple, incluant ainsi les assurés du RSA. Pour un résident de la France Outre-mer, ce plafond est de 8649 €. Les souscrits d’autres assurances maladie sont acceptés par la CMUC, sous réserve de ne pas disposer de revenus suffisants pour la souscription d’une mutuelle santé.

Pour adhérer à une CMU de base, il faut faire une demande auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie locale. Il faut avoir un titre de séjour en France ou une pièce d’identité à jour. Pour les SDF, il faut une boîte postale de la commune ou d’un foyer.

L’on peut directement bénéficier d’une CMU dès validation de la demande. Par contre, la CPAM vérifie si le prétendant est affilié ou non à un autre régime. En parlant de critères d’éligibilité, ils sont presque similaires pour la CMU et la CMU-C, sauf si la personne est déjà couverte par une assurance obligatoire, elle peut bénéficier des avantages de la CMU-C, contrairement à la CMU de base qui n’accepte aucune présence d’une quelconque assurance maladie.

Pour les foyers, il faut faire une requête auprès de la Caisse d’Assurance Maladie ou vieillesse, à condition de mettre en application temporaire (3 mois) une urgence sanitaire. Puis il faut attendre 2 mois pour une suite de leur part. Si aucune réponse n’est parvenue au bout de cette période, cela signifie que la demande a été validée. Ce dispositif donne l’opportunité de choisir l’institution auprès de laquelle le demandeur souhaite souscrire. Par contre, il est contraint d’accepter une réponse défavorable. Le renouvellement d’une CMUC est à effectuer chaque année. Si l’assuré souhaite changer de mutuelle ou d’assurance, il doit payer une cotisation spéciale.

Prestations à la CMU de base
Tout comme une personne couverte par un régime général, si l’assuré d’une CMU de base ne verse pas correctement sa cotisation, il ne bénéficie que d’une partie des prestations en nature, sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale. Il se charge lui-même du ticket modérateur, ainsi que des frais forfaitaires journaliers de l’hôpital.

Prestations à la CMU complémentaire
Les bénéficiaires d’une CMUC privilégient de la prise en charge totale du ticket modérateur, ainsi que des frais forfaitaires journaliers en cas d’hospitalisation, et ce quelle que soit la durée de séjour. Ils bénéficient également d’une prise en charge partielle d’autres soins, tels que les soins optiques et les soins dentaires.

En ce qui concerne les prestations, la CMU-C prend en charge tous les frais enrayés par la Sécurité sociale et les frais de consultations et d’autres frais médicaux. Si la CMU de base ne permet pas l’accès au service de tiers payant, la CMU-C propose ce service aux bénéficiaires qui ne vont plus avancer aucun frais à cet effet.
En tout cas, la CMU n’existe plus depuis le 1er Janvier 2016, substituée par la Protection Universelle Maladie ou PUMA qui permet à tout résidant en France ou qui y travaille de manière stable et régulière d’avoir le droit à la prise en charge des dépenses de Santé. Pour bénéficier les prestations de la CMU-C, le texte stipule qu’à partir du 1er Avril 2019, le plafond de ressources de revenus de l’adhérent ne doit plus dépasser 8 951€ par an pour une personne seule. En cas de dépassement, l’adhérent doit revoir son contrat et trouver une meilleure négociation, par exemple une participation de 8% par rapport au dernier avis d’imposition.