Mutuelle santé : la généralisation du tiers payant

L’article L322-1 du Code de la Sécurité Sociale qui régit le tiers payant est un procédé qui dispense l’assuré de payer une avance sur ses frais de soins. Cet accord a été établi entre des établissements de soins, les praticiens et les organismes sociaux. En 2013, le gouvernement envisage de le généraliser pour tous les soins de ville d’ici 2017.

Le tiers payant exempt le paiement d’une avance sur les frais de soins, pour l’assuré et ses ayant-droits. Il est valable aussi bien pour la Sécurité Sociale (tiers payant assurance maladie) que pour la complémentaire santé (tiers payant mutuelle) le faisant bénéficier ainsi d’un remboursement par la Sécurité Sociale des frais non-couverts par ce régime obligatoire. Les prestations du praticien seront également remboursées directement par la

L’obtention du tiers payant

Le bénéficiaire d’un tiers payant dispose d’une carte Vitale, ou à défaut d’une attestation vitale. Lors d’une consultation, d’autres documents pourraient être demandés tels qu’une attestation de l’accident de travail ou de maladie professionnelle, une attestation CMU, AME ou ACS. À défaut d’un lecteur de carte vitale, le praticien mentionnera dans la feuille de soins du non-paiement de la part obligatoire.

Pour le tiers-payant mutuelle, la situation de l’assuré doit être enregistrée auprès du praticien sinon c’est l’assurance maladie qui assurera directement avec sa mutuelle les remboursements.

L’exemption d’avance de frais

Une exemption peut être partielle ou totale. Dans le cas d’une dispense partielle, l’assuré ne paie que le ticket modérateur, le reste est versé directement au praticien par la mutuelle. Dans le cas d’une dispense totale, aucune avance n’est effectuée.

Le tiers payant est systématique si :

•          L’assuré a une CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)

•          L’assuré bénéficie d’une AME (Aide Médicale de l’État)

•          L’assuré bénéficie d’une ACS (Aide pour une Complémentaire Santé)

•          L’assuré est victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle

•          C’est un acte préventif de dépistage

•          Ce sont des frais d’hospitalisation, de radiologie et de laboratoire dans les établissements conventionnés.

Le tiers payant n’exempt pas l’assuré de la participation forfaitaire de 1€. Ces participations seront régulièrement prélevées par l’assurance maladie.

Selon l’article 56 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2007, le tiers payant n’est pas appliqué lorsque l’assuré refuse les médicaments génériques. L’assuré doit opter pour le générique sauf s’il est expressément mentionné sur son ordonnance “non substituable”. C’est le procédé du “tiers payant contre générique”.

Le tiers payant Assurance Maladie

Le remboursement de l’Assurance Maladie se fait selon le tarif de convention. Le ticket modérateur sera payé par l’assuré, mais il pourrait aussi être partiellement ou intégralement remboursé par une mutuelle.

Le tiers-payant mutuelle

Selon la formule d’une mutuelle santé, l’assuré pourra être privé de payer le ticket modérateur. C’est le cas avec les médicaments mais pour l’hospitalisation, les analyses, les radiologies, les frais dentaires ou le remboursement des lunettes de vue, des garanties spécifiques doivent être spécifiées. Les praticiens ne sont pas toujours obligés d’accepter le tiers payant.

Les traitements hors parcours de soins

L’assuré doit déclarer son médecin traitant, sinon il se trouve hors parcours de soins. Le tiers payant n’y est pas applicable et l’assuré doit payer totalement ses frais de soins. Il pourra se faire rembourser ensuite par la sécurité sociale et par sa mutuelle.

La généralisation du tiers payant en 2017

Le gouvernement pense reformer le système de santé en France, selon la déclaration de la ministre de la Santé le 23 septembre 2013, en rendant valable le tiers payant à tous les médecins. Cette réforme sera bénéfique pour les familles à faible revenus, dès la fin 2014 car elles n’auront plus à avancer leurs frais de consultation.