Lexique mutuelle : les termes a savoir de la complémentaire santé -1

Pour bien faire le choix d’une mutuelle ou d’une assurance santé, il importe de saisir le sens des jargons les plus courants dans ce milieu. En effet, on entend souvent des mots tels que tiers payant, base de remboursement, ticket modérateur, forfait journalier, reste à charge etc. lorsqu’on contacte une mutuelle sans qu’on ne comprenne pas vraiment ce qu’ils signifient. Nous vous proposons donc des explications sur les termes utilisés par les complémentaires santés.

Par ce terme, on se réfère à une maladie grave ou invalidante reconnue par l’Assurance maladie. Cette pathologie nécessite un traitement suivi et prolongé d’une durée de plus de 6 mois et un traitement coûteux. Dans certains cas, l’assurance maladie obligatoire peut proposer une prise en charge à 100% de la BR des dépenses inhérentes à la thérapeutique de cette maladie. Selon l’article L . 324-1 du Code de la sécurité sociale, il y a des affections de longue durée exonérantes et non éxonérantes. Ces dernières ne permettent pas de bénéficier du ticket modérateur.

Les caisses d’assurance maladie peuvent octroyer des aides aux personnes à faible revenus. Cela a pour but de faciliter leur accès à une mutuelle grâce à une réduction du montant de cotisation. Elle permet aussi d’avoir une dispense totale d’avance de frais lors d’une consultation chez le médecin. Le bénéficiaire de cette aide profite également de tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires, même s’il s’agit d’un médecin en « secteur 2 ». En outre, il ne paie pas de franchises médicales ou de forfait de 1 euro. Le montant de cette aide qui est accordé pour un an renouvelable varie selon l’âge de l’individu et la composition de son foyer. Elle permet également de bénéficier de remise sur la facture de gaz et d’électricité.

L’appareillage ou les dispositifs médicaux sont des prestations médicales utiles à certains traitements. Cette définition comprend les prothèses externes, les fauteuils roulants, les béquilles, les pansements etc. Chez la plupart des complémentaires santés, les équipements optiques et auditifs n’entrent pas dans cette catégorie.

Ce sont des professionnels de la santé paramédicaux. On distingue parmi eux les orthophonistes, les infirmes, les kinés, les podologues, les pédicures etc. Certains frais engendrés par la consultation de ces professionnels ne sont pas remboursés par l’assurance-maladie. D’où l’intérêt de recourir à une mutuelle pour compenser ces frais non couverts

Au sens de l’assurance maladie obligatoire, l’ayant droit est une personne qui a un lien de parenté avec l’assuré social, mais qui n’est pas assureé à titre social. Il peut être son concubin, son conjoint, ses ascendants, descendants à charge ou une personne hébergée à sa charge pendant plus d’un an. Pour la mutuelle, un ayant droit est une personne qui a des liens de parenté avec l’assuré. A noter que si une personne perd ce lien à la suite d’un divorce ou d’un décès par exemple, elle peut toujours bénéficier des prestations pendant 4 ans, du moment qu’elle ne relève pas d’un régime obligatoire.

Régime obligatoire qui assure la couverture partielle ou totale des frais liés à la maladie, à la maternité et aux accidents. On parle également de Sécurité sociale ou Régime obligatoire de protection sociale.

Il s’agit des garanties qui assurent le remboursement à titre individuel ou collectif d’une partie ou de la totalité des frais de santé d’un adhérent, en complément de la prise en charge de l’assurance maladie. Les assurés sont indemnisés en fonction des garanties qu’ils ont souscrites. On parle également de complémentaire santé ou organisme d’assurance maladie complémentaire.

Ce terme fréquent dans le milieu de l’assurance se réfère au calcul de remboursement de soins effectué par la sécurité sociale. En fonction des actes médicaux, l’assuré peut percevoir un pourcentage variable de 30% à 100%. Le BR détermine ainsi le montant du remboursement. On distingue le tarif de convention (TC) qui est la partie remboursée par la sécurité sociale du ticket modérateur et de la participation forfaitaire. Ce tarif de convention s’applique lorsque les actes sont faits par un professionnel de santé conventionné par la sécurité sociale. On retrouve également le tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont faits par un professionnel de santé non conventionné. Ce tarif forfaitaire de base de remboursement est minime comparé au tarif de convention. Enfin, il y a le tarif de responsabilité ou TR qui s’applique pour les médicaments, les appareillages etc. A noter que cette base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire sert aussi de référence pour les mutuelles dans le choix de leur niveau de remboursement. Une mutuelle peut rembourser 100% ) 400%, voire plus du BRSS.
On parle également de base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) ou encore base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Cette prestation est proposée par les cliniques ou les hôpitaux afin d’offrir plus de confort et d’intimité à un patient hospitalisé. La sécurité sociale ne prend jamais en charge la chambre particulière sauf si la prescription médicale impose l’isolement. Son coût dépend de chaque établissement de santé mais elle peut être remboursée par la complémentaire santé.

Il s’agit des différentes techniques de chirurgie (notamment l’opération de la myopie au laser) qui permet la correction des défauts visuels. L’assurance maladie obligatoire ne rembourse pas ces opérations, mais elles peuvent être prises en charge par les complémentaires santé.

Un contrat collectif ou un contrat du groupe est un contrat d’assurance maladie complémentaire. Pour les entreprises privées, l’adhésion à ce contrat est obligatoire depuis le 01er janvier 2016. Il sera négocié entre l’entreprise et la complémentaire santé qui fait la prise en charge des prestations. Ce contrat peut être aussi facultatif pour les autres secteurs.

La plupart des contrats des complémentaires santé sont solidaires et responsables. Une complémentaire santé est solidaire lorsqu’elle ne calcule pas les cotisations en fonction de l’état de santé du futur assuré et qu’elle n’exige pas le remplissage d’un questionnaire médical. Tandis qu’une complémentaire santé est qualifiée de responsable lorsqu’elle respecte le parcours de soins coordonnés.

Cette couverture fait bénéficier d’une assurance maladie complémentaire gratuite. Elle permet d’avoir accès aux soins des hôpitaux dans le cadre du parcours de soins, sans que le bénéficiaire dépense aucun centime ou fasse une avance de frais. Cette aide est accordée pendant un an sous conditions de rentrées d’argent. Les personnes dont les ressources dépassent le plafond qui permet d’avoir droit à cette aide peuvent bénéficier de l’Aide à l’acquisition de complémentaire santé (ACS).

Il s’agit d’un séjour dans un centre thermal afin de soigner certaines maladies. L’assurance maladie rembourse ces prestations si elles sont prescrites par un médecin.

Appelé également délai de carence ou délai de stage, il s’agit d’une période pendant laquelle l’assurance ne rembourse pas les frais de santé même si l’assuré cotise. En général, cette période limitée commence à compter du jour de l’adhésion du contrat jusqu’à 3, 6 mois etc. selon la complémentaire santé.