Remboursement mutuelle parcours des soins non coordonnés

Le parcours de soins coordonné a été mis en place par la Sécurité Sociale pour organiser et optimiser le suivi médical des patients. Instauré bien avant 2014, il vise principalement à assurer une meilleure coordination entre le médecin traitant, les médecins spécialistes et l’ensemble des professionnels de santé intervenant dans le suivi du patient. Pour bénéficier d’un remboursement optimal de la part de la Sécurité Sociale, le patient doit consulter son médecin traitant en première intention, avant de voir un spécialiste. Si le patient suit ce parcours de soins, il est généralement remboursé à hauteur de 70 % de la base de remboursement. Hors parcours, le remboursement est moindre, souvent de l’ordre de 30 %. Le remboursement par les mutuelles peut varier en fonction du contrat souscrit et peut, dans certains cas, couvrir la totalité du ticket modérateur, y compris en cas de non-respect du parcours de soins.

Le patient bénéficie d’un parcours de soins coordonnés s’il désigne un médecin traitant qu’il consulte régulièrement. Ce dernier l’oriente vers d’autres professionnels de santé si cela s’avère nécessaire. En respectant ce parcours, les dépenses médicales du patient sont moindres. En effet, s’il consulte en priorité son médecin traitant, il bénéficie d’un remboursement de 70 % du tarif de base, déduit d’1 euro de participation forfaitaire. Cependant, si l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant à l’Assurance Maladie ou s’il consulte un autre médecin sans orientation de son médecin traitant, le remboursement sera réduit. Dans ce contexte hors parcours, la prise en charge de la Sécurité Sociale n’est que de 30 %.

Il existe cependant des exceptions. Si le patient consulte le remplaçant du médecin traitant en son absence, ou s’il nécessite des soins en urgence, la réduction de remboursement ne s’applique pas. De même, le suivi d’un parcours non coordonné n’est pas pénalisé en cas de dépistage lors d’une campagne contre le cancer du sein, pendant un séjour hospitalier ou après une IVG médicamenteuse. Dans ces situations, le remboursement est effectué aux conditions habituelles.

Lorsqu’un patient consulte hors parcours de soins, la prise en charge par la complémentaire santé peut être affectée. En effet, nombre de mutuelles basent leurs remboursements sur ceux de l’Assurance Maladie, souvent calculés à 70 % du tarif conventionnel. En conséquence, en cas de consultation hors parcours, le ticket modérateur à la charge de l’assuré peut être plus élevé. Il est donc recommandé aux patients de suivre le parcours de soins coordonnés afin de maximiser leurs remboursements et de minimiser leurs dépenses de santé.

La prise en charge de la mutuelle intervient après le remboursement de l’Assurance Maladie. Elle couvre principalement le ticket modérateur, c’est-à-dire la partie non remboursée par la Sécurité Sociale. Certains contrats de mutuelle offrent également une prise en charge des dépassements d’honoraires. Le niveau de remboursement varie en fonction de la nature du contrat (responsable ou non) et de la formule choisie par l’assuré.

En général, les mutuelles indiquent un taux de remboursement en pourcentage par rapport à la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Par exemple, un remboursement à “100 % BR” signifie que la mutuelle rembourse 100 % du tarif conventionnel fixé par la Sécurité Sociale. De même, “400 % BR” indique un remboursement limité à quatre fois ce tarif, déduction faite de la participation forfaitaire. Plus ce pourcentage est élevé, plus le niveau de prise en charge est avantageux.

Il existe de nombreux contrats de mutuelles adaptés aux besoins spécifiques des différentes populations, qu’il s’agisse de professions libérales, de salariés, d’étudiants, de seniors, et d’autres. Pour trouver une mutuelle santé adaptée avec un bon rapport qualité-prix, il est judicieux de recourir à un comparateur de mutuelles. Ce type d’outil, comme celui disponible en bas de ce site, permet de comparer les offres de plusieurs assureurs en termes de tarifs et de prestations. L’utilisation de ce comparateur est entièrement gratuite et sans engagement.