Les soins coordonnés

Dans les soins coordonnés, les points suivants doivent être suivis pour obtenir un remboursement total ou maximal de la part de la sécurité sociale :
• Consultation du médecin traitant déclaré dans le contrat d’assurance
• Consultation du médecin remplaçant en cas d’absence du titulaire
• Si l’assuré est en déplacement, consultation d’un autre médecin par exemple dans son lieu de travail ou dans la région de vacances
• Dans des conditions d’urgence, consultation de n’importe quel médecin
Si le patient ne suit pas les soins coordonnés, les remboursements sont plafonnés à 50 % au lieu de 70 %. De 50 %, la partie prise en charge par la caisse d’assurance maladie, est descendue à 30 % depuis le 1er février 2009.

De ce fait, la complémentaire santé se réfère donc sur la partie remboursable par la caisse d’assurance maladie avant d’effectuer elle-même sa part de remboursement. Consultez votre complémentaire santé.

Référence

Le frais de consultation d’un patient suivant les soins coordonnés est de 22 euros. La part de l’assurance maladie s’élève à 70 %, soit 14,40 euros (15,4 euros – 1 euro (partie forfaitaire)

La part du patient est de 1 euro (correspondant à la partie forfaitaire)

Les 30 % restants sont pris en charge par la mutuelle donc 6,60 euros (30 % sur la base de 22 euros)

Le frais de consultation d’un patient ne suivant pas les soins coordonnés est toujours de 22 euros mais l’assurance maladie ne rembourse que 30 %, soit 6,6 euros – 1 euro (partie forfaitaire) = 5,60 euros.

La part de la mutuelle est toujours de 30 % : 6,60 euros

Le patient paiera dans ce cas 9,80 euros (22 euros – (5,60 (part de l’assurance maladie) + 6,60 (part de la mutuelle))

Consultation directe sans l’aval du médecin traitant

Pour les soins oculaires (prescription de verres correcteurs, lentilles de contacts, etc., dépistage et suivi de glaucome) et la gynécologie (examens constants, contraception, etc.), l’ophtalmologue et le gynécologue peuvent être consultés directement. Les consultations pour les enfants de moins de 16 ans et les adolescents de moins de 25 ans peuvent également se faire chez un autre médecin autre que le médecin traitant ainsi que les neuropsychiatres et les psychiatres.

Dans ce le cadre de ces consultations directes, il faut bien vérifier que les médecins qui utilisent des feuilles de soins ont bien mentionné le nom du médecin traitant.

Cas où une consultation autre que son médecin traitant n’engendre pas de pénalités financières :
• Traitements qui sont pris en charge totalement
• Les patients souffrant d’une maladie chronique et qui ont un traitement régulier chez leur médecin spécialiste.
• Les cas d’urgence
• En cas de déplacement à l’étranger
• Examen de dépistage d’un cancer du sein
• Interruption volontaire d’une grossesse
• Traitements provisoires
• Les mineurs (enfants et adolescents de moins de 18 ans)
• Les femmes enceintes de six mois et plus
• Les membres du CMU et de l’AME