Remboursement mutuelle parcours des soins non coordonnés

Le parcours de soins coordonné est un dispositif instauré par la Sécurité sociale en 2014. Il vise à offrir un meilleur remboursement au patient si ce dernier déclare son médecin traitant et le consulte en premier avant un autre professionnel de santé. En effet, l’assurance maladie indemnise sur la base de 70 % dans le cadre du parcours mais seulement à 30 % hors parcours. Le ticket modérateur (reste à charge) de l’assuré social après le remboursement de la Sécu et de l’assurance santé complémentaire est alors plus conséquent. La question qui se pose, quel est le remboursement mutuelles du parcours non coordonné ?

Le patient bénéficie d’un parcours de soins coordonnées s’il désigne un médecin traitant qui le soigne régulièrement et qui l’oriente vers d’autres professionnels de santé si besoin est, De plus, ses dépenses médicales seront limitées s’il consulte en priorité son médecin traitant car son remboursement suivra les tarifs habituels en vigueur de 70 % du tarif de base moins 1 euro de participation forfaitaire. Mais si l’assuré social n’a pas déclaré son médecin traitant auprès de l’Assurance maladie ou s’il a recours à un autre médecin sans avoir été orienté par lui, il perd ses droits au remboursement intégral. Dans ce cas, la prise en charge de la Sécu hors parcours n’est que 30 %.
Par contre, dans les cas de consultation du remplaçant en cas de l’absence du médecin traitant, d’une IVG médicamenteuse ou dans le cadre d’une consultation pendant les déplacements ou les soins en urgence, la pénalité financière ne s’applique pas. L’assuré ne sera pas aussi considéré comme ayant suivi un parcours de soins non coordonné s’il a fait un dépistage lors d’une campagne contre le cancer du sein ou s’il suit des soins en séjour hospitalier. Les femmes ayant fait un IVG médicamenteuse seront aussi remboursées normalement.

Lorsqu’un patient consulte un professionnel de santé hors parcours, la complémentaire santé ne prendra pas généralement en charge la différence. C’est parce que la mutuelle uniformise l’indemnisation de l’Assurance maladie sur la base de 70 %. Ce qui signifie un montant plus important du ticket modérateur de l’assuré. Le patient a donc tout intérêt d’adopter les pratiques préconisées de consultations médicales en matière de suivi du parcours de soins normal pour limiter ses dépenses santé.

La prise en charge de la mutuelle vient en complément du remboursement de l’Assurance-maladie. Elle rembourse le ticket modérateur. Certains contrats proposent également une prise en charge de dépassement d’honoraires. Le remboursement de ces deux éléments dépend de la nature du contrat (responsable ou non) et de la formule choisie par l’assuré.
Les mutuelles proposent souvent un taux de remboursement qui varie selon les formules. A titre d’exemple, 100 % BR pour la prise en charge à 100 % de la base du remboursement de la Sécurité sociale. 400 % pour un remboursement dans la limite de 4 fois la BRSS moins la participation forfaitaire. Plus le pourcentage est élevé, plus le remboursement est plus intéressant.
Il existe de nombreux contrats mutuelles adaptés au besoin des professions libérales, salariés, étudiants, seniors etc. Pour dénicher la mutuelle qui propose la cotisation moins chère avec un taux de remboursement adapté à ses besoins, il est recommandé de passer par un comparateur de mutuelles. Cet outil présent en bas de ce site aide à mettre en concurrence les tarifs proposés par les assureurs présents dans ce secteur. Cet outil de simulation est complètement gratuit et sans engagement.