Vos besoins de couverture : optique, dentaire, hospitalisation ?

Un particulier est libre d’adapter sa garantie à ses besoins de soins de santé, car il existe différents niveaux de protection proposés par les mutuelles Santé individuelles. Il s’agit d’opter les garanties selon la situation personnelle et financière (étudiant, jeune actif, famille nombreuse, départ à la retraite, perte d’autonomie, etc. On va parler des garanties éventuelles d’une mutuelle pour particulier, puis des programmes et des services et le reste à charge 0, pour les soins les plus chers que sont l’optique, le dentaire et l’auditif, en faveur des particuliers.

Selon la situation financière et surtout l’état de santé, un particulier est libre de choisir le niveau de garantie qui lui convient, contrairement à un salarié ou à un TNS, par exemple, qui se doit d’accorder les garanties selon les risques du métier ou selon le choix de l’employeur. Le particulier n’a pas de contrainte à surmonter sauf sa propre situation. Cependant, il faut reconnaître que toutes les garanties proposées par une mutuelle de santé contiennent au moins un remboursement sur l’un des soins médicaux ou de l’hospitalisation ou exclusivement des soins optiques ou dentaires, etc.

Si le particulier veut limiter ses garanties à la couverture des dépenses les plus coûteuses, il doit choisir en premier la garantie axée sur l’hospitalisation car tout le monde n’est pas à l’abri de cet acte médical au cours de la vie. La deuxième option est la garantie intégrant les soins optiques et dentaires en plus de l’hospitalisation.

Les garanties suivantes peuvent être indépendantes et peuvent être complémentaires pour un particulier :

  • Les soins courants et le remboursement des médicaments de pharmacie, afin d’avoir un remboursement performants chez le médecin (généraliste ou spécialiste) et pour les examens et analyses en labo et d’imagerie. En acceptant le reste à charge sur certains médicaments, le particulier peut obtenir une réduction de 20% ou plus sur les cotisations de mutuelle.
  • La garantie maternité et hospitalisation est astucieuse également, en se permettant des forfaits pour les séjours en hôpital avec les meilleures conditions possibles, y compris par exemple la chambre particulière, les services d’accompagnement, etc. et en plus l’indemnité de naissance qui risque de doubler la joie avec 300€ par an.
  • La garantie optique seule qui permet pour le particulier des remboursements plus ou moins performants, par exemple 150€/2ans pour les montures, 240€/2ans par verre, et 300€/an pour les lentilles. C’est encore meilleur si la mutuelle travaille avec un réseau d’opticiens partenaires.
  • La garantie Audio seule permet des prothèses auditives avec un remboursement de 700€ par oreille/2 ans, et plus meilleur si la mutuelle dispose d’un réseau de centre d’audio prothèse partenaire.
  • De même, pour une garantie Dentaire uniquement, les soins dentaires et les prothèses dentaires s’avèrent très performants. Il est également possible d’intégrer les prises en charge de soins que l’Assurance Obligatoire ne remboursement pas du tout. Il faut également trouver une mutuelle ayant un large réseau de chirurgiens-dentistes et ou d’orthodontistes pour des remboursements supplémentaires.
  • Si le particulier sent en priorité une garantie ostéopathie, une mutuelle travaillant avec un réseau d’ostéopathes partenaires permet un meilleur rapport qualité/prix.
  • Pour le particulier adepte de la médecine douce, certaines mutuelles peuvent accorder un forfait médecines douces qui incluent d’habitude l’acupuncture, l’ostéopathie, la mésothérapie, etc.

Le particulier peut choisir des prestations plus adaptées à ses besoins particuliers permettant conjointement des remboursements non considérés par le régime obligatoire. On peut énumérer les garanties telles que des forfaits pour pédicure, contraception, sevrage tabagique, accompagnement en ligne, conseils et actions de préventions notamment pour les parents avec enfants et pour les séniors, des plans de sport, de bien-être, de soins corporels, etc.

Des services d’assistance et d’accompagnement en toutes circonstance peuvent être adoptés pour faire face aux moments difficiles, par exemple l’assistance à domicile en cas de mobilité réduite ou en cas d’hospitalisation ou de maternité, ou bien le soutien psychologique et ou de la protection juridique, etc. Dans toutes ces garanties, le particulier peut trouver une mutuelle qui pratique le tiers payant et les conventions de dépassements d’honoraires et surtout l’absence de délai de carence et le moindre délai de remboursement. Le particulier en tant que citoyen peut profiter lui-aussi la réforme 100% Santé et choisir les garanties y afférentes, surtout pour les soins relativement chers pourtant mal remboursés par la Sécurité Sociale.

Depuis le 1er Janvier 2020, la réforme Santé est effective pour les soins optiques. A noter que l’application de la réforme pour les soins liés à l’optique se réalise en une seule étape mais pas progressivement comme les autres soins. Avant la réforme, le reste à charge moyen pour les soins optiques se situe à 22% et plus d’un français sur 10 renoncent aux soins optiques pour des causes financières.

Le particulier qui veut profiter d’un reste à charge zéro a le choix entre les 17 modèles de montures adultes proposés dans le cadre de 100% Santé, dans le panier de Classe A, et entre 10 modèles enfants. Il peut aussi choisir entre des verres pour des troubles visuels, des lunettes de correction de myopie modérée. La réforme Santé propose au particulier un remboursement total pour un prix de lunettes de correction qui ne dépasse pas 105€. Le particulier peut aussi choisir le panier de Classe B où les prix sont libres mais les montures plus design. La Réforme propose ainsi un remboursement complémentaire de 100€ maximum, contre 150€ actuellement.

Le reste à charge zéro pour les soins optiques est réalisable à parti du 1er Janvier 2020 du fait que l’Assurance Maladie obligatoire pratique une part de remboursement jusqu’à 18% contre 4% actuellement, et puis le reste est pris en charge par la mutuelle Santé.

Selon les sources informées, plus de 65% des personnes ayant besoin d’appareillages auditifs sont mal équipés car le coût moyen d’équipement est de 1500€ par oreille. De surcroit, le reste à charge est très élevé car la Sécurité sociale rembourse mal. En effet, en moyenne, 860€ sur les 1500€sont à la charge du patient. Les séniors en particulier sont les victimes du reste à charge relativement élevé pour les soins auditifs.

La Réforme 100% Santé pour les soins auditifs est mise en place progressivement depuis le 1er Janvier 2019, à commencer par le panier de soins de la Classe A, dont le prix plafond est réduit de 100€ par oreille, tandis que le remboursement, par la Sécurité Sociale et la mutuelle Santé, augmente de 100€ par oreille pareillement. Une diminution de 400€ du reste à charge est enregistré.

La 2ème étape de la Réforme 100% Santé débute au 1er Janvier 2020 avec un plafond de tarifs diminué de 200€ par oreille et un remboursement augmenté de 50€, permettant un reste à charge diminué de 500€. La 3ème étape qui se réalise au 1er Janvier 2021 permet un reste à charge zéro.

Ce ne sont pas tous les équipements qui sont concernés par la Réforme Santé. Les équipements auditifs concernés par le reste à charge zéro sont notamment les contours d’oreille traditionnels, les contours à écouteurs déportés, les dispositifs intra-auriculaires. En tout cas, des équipements doivent disposer de 12 canaux de réglages avec trois options au minimum, parmi lesquelles : un système anti-acouphène, une connectivité sans fil, un système anti-réverbération, un réducteur de bruit du vent, etc. Le reste à charge pour les équipements auditifs impose la Sécurité Sociale à doubler sa base de remboursement entre 2018 et 2021.

Avant la Reforme 100% Santé, les particuliers doivent couvrir un reste à charge moyen de 43%, entraînant un taux de renoncement aux soins dentaires non négligeable, de l’ordre de 17% en moyenne. La mise en place de la Réforme pour les soins dentaires est également progressive, entre le 1er Avril 209 et le 1er Janvier 2020.

En effet, les particuliers peuvent s’attendre en 2020 que le reste à charge est nul pour les couronnes et bridges céramiques en métal, pour toutes les dents visibles ou non visibles. Pour les dents visibles, à savoir les incisives, les canines, les prémolaires, il est possible de choisir le céramique ou le métal-céramique pour se permette le reste à charge zéro. Si le particulier choisit la céramique zircones qui se rapproche le plus de l’aspect naturel des dents, seules les canines et les incisives peuvent profiter du reste à charge zéro.

En 2021, les autres prothèses compris dans le panier de soins sont éligibles dans le reste à charge zéro, à savoir les prothèses amovibles, les inlays-cor, les couronnes transitoires ou la pièce de résine temporaire en attendant la pose d’une couronne qui vaut actuellement 550€ en moyenne.

A noter qu’un 2ème panier de soin est créé pour un reste à charge modéré en faveur des particuliers et concerne environ 25% des actes. Un dernier panier de soins est prévu pour un choix libre des techniques et des matériaux les plus sophistiqués avec un tarif à plafonnement illimité. Ce dernier panier concerne plus de 29% des actes.