• Les garanties potentielles d’une mutuelle pour particulier
• Des programmes, des services de prévention et d’autres avantages
• Les soins optiques et le reste à charge zéro pour un particulier
• Les soins auditifs et le reste à charge zéro
• Le reste à charge zéro pour les soins dentaires

Les garanties potentielles d’une mutuelle pour particulier

Selon sa situation financière et surtout son état de santé, un particulier est libre de choisir le niveau de garantie qui lui convient. Contrairement à un salarié ou à un travailleur non salarié (TNS), qui doit ajuster les garanties selon les risques du métier ou selon le choix de l’employeur, le particulier n’a pas de contraintes, sauf sa propre situation. Néanmoins, il faut noter que toutes les garanties proposées par une mutuelle de santé incluent au moins un remboursement pour l’un des types de soins médicaux, que ce soit l’hospitalisation, les soins optiques, dentaires, etc.

Si le particulier souhaite limiter ses garanties à la couverture des dépenses les plus coûteuses, il devrait en premier lieu choisir une garantie centrée sur l’hospitalisation car personne n’est à l’abri de nécessiter un acte médical de ce type au cours de sa vie. Une autre option pertinente serait une garantie intégrant les soins optiques et dentaires en plus de l’hospitalisation.

Les garanties suivantes peuvent être souscrites indépendamment ou combinées par un particulier :

• Les soins courants et le remboursement des médicaments en pharmacie, afin de bénéficier d’un remboursement efficace des consultations médicales (généralistes ou spécialistes) et des examens et analyses en laboratoire et d’imagerie. En acceptant un reste à charge sur certains médicaments, le particulier peut obtenir une réduction de 20% ou plus sur les cotisations de mutuelle.
• La garantie maternité et hospitalisation est aussi très intéressante, offrant des forfaits pour les séjours en hôpital dans les meilleures conditions possibles, y compris par exemple une chambre individuelle, des services d’accompagnement, etc., ainsi qu’une indemnité de naissance pouvant aller jusqu’à 300€ par an.
• La garantie optique individuelle peut offrir des remboursements plus ou moins importants, par exemple 150€/2 ans pour les montures, 240€/2 ans par verre, et 300€/an pour les lentilles. Les bénéfices peuvent être encore plus avantageux si la mutuelle est associée à un réseau d’opticiens partenaires.
• La garantie auditive individuelle offre des prothèses auditives avec un remboursement de 700€ par oreille tous les 2 ans, et peut être encore plus avantageuse si la mutuelle dispose d’un réseau de centres d’audioprothèses partenaires.
• De même, pour une garantie dentaire individuelle, les soins et prothèses dentaires peuvent être très bien remboursés. Il est également possible d’inclure la prise en charge de soins qui ne sont pas du tout remboursés par l’Assurance Obligatoire. Il est important de choisir une mutuelle ayant un large réseau de chirurgiens-dentistes et/ou d’orthodontistes pour bénéficier de remboursements supplémentaires.
• Si le particulier privilégie une garantie en ostéopathie, une mutuelle travaillant avec un réseau d’ostéopathes partenaires permet d’obtenir un meilleur rapport qualité/prix.
• Pour le particulier adepte de la médecine douce, certaines mutuelles peuvent accorder un forfait pour des soins tels que l’acupuncture, l’ostéopathie, la mésothérapie, etc.

Des programmes, des services de prévention et d’autres avantages

Le particulier peut opter pour des prestations plus adaptées à ses besoins spécifiques, qui incluent également des remboursements non couverts par le régime obligatoire. On peut mentionner des garanties telles que des forfaits pour la pédicure, la contraception, le sevrage tabagique, des conseils et actions de prévention, en particulier pour les parents avec enfants et pour les seniors, des plans de sport, de bien-être, de soins corporels, etc.

Des services d’assistance et d’accompagnement peuvent être souscrits pour faire face à des situations difficiles, par exemple l’assistance à domicile en cas de mobilité réduite ou en cas d’hospitalisation ou de maternité, le soutien psychologique ou encore la protection juridique. Dans toutes ces garanties, le particulier peut trouver une mutuelle qui propose le tiers payant, la prise en charge des dépassements d’honoraires, l’absence de délai de carence et une rapidité de remboursement. En tant que citoyen, le particulier peut également bénéficier de la réforme 100% Santé et choisir les garanties correspondantes, en particulier pour les soins qui sont coûteux mais mal remboursés par la Sécurité Sociale.

Les soins optiques et le reste à charge zéro pour un particulier

Depuis le 1er Janvier 2020, la réforme 100% Santé est effective pour les soins optiques. Il est à noter que l’application de la réforme pour les soins liés à l’optique a été mise en œuvre en une seule étape, et non progressivement comme pour les autres soins. Avant la réforme, le reste à charge moyen pour les soins optiques était de 22% et plus d’un français sur dix renonçait aux soins optiques pour des raisons financières.

Le particulier qui souhaite bénéficier d’un reste à charge zéro a le choix entre 17 modèles de montures adultes proposés dans le cadre du dispositif 100% Santé (Classe A), et 10 modèles pour enfants. Il peut également choisir des verres pour divers troubles visuels, comme la correction d’une myopie modérée. La réforme 100% Santé offre au particulier un remboursement intégral pour des lunettes de correction dont le prix ne dépasse pas 105€. Le particulier peut aussi choisir des montures de la Classe B, dont les prix sont libres mais plus design. Dans ce cas, la réforme propose un remboursement complémentaire maximal de 100€, contre 150€ auparavant.

Le reste à charge zéro pour les soins optiques est devenu réalisable à partir du 1er Janvier 2020, l’Assurance Maladie obligatoire assurant un remboursement allant jusqu’à 18% (contre 4% auparavant), le reste étant pris en charge par la mutuelle santé.

Les soins auditifs et le reste à charge zéro

Selon plusieurs sources, plus de 65% des personnes ayant besoin d’appareillages auditifs sont mal équipées en raison du coût moyen d’équipement de 1500€ par oreille. De plus, le reste à charge est très élevé car la Sécurité Sociale ne rembourse qu’une faible partie du coût. En moyenne, 860€ des 1500€ restent à la charge du patient. Les seniors en particulier sont touchés par le reste à charge relativement élevé pour les soins auditifs.

La Réforme 100% Santé pour les soins auditifs est mise en œuvre progressivement depuis le 1er janvier 2019. Elle a commencé par le panier de soins de la Classe A, dont le prix plafond a été réduit de 100€ par oreille, tandis que le remboursement de la Sécurité Sociale et de la mutuelle Santé a augmenté de 100€ par oreille. Cela a permis une diminution de 400€ du reste à charge.

La 2ème étape de la Réforme 100% Santé a débuté le 1er janvier 2020 avec une réduction du plafond des tarifs de 200€ par oreille et une augmentation du remboursement de 50€, permettant une réduction du reste à charge de 500€. La 3ème étape, qui a eu lieu le 1er janvier 2021, a permis d’atteindre un reste à charge zéro.

Il est important de noter que tous les équipements ne sont pas couverts par la Réforme Santé. Les équipements auditifs concernés par le reste à charge zéro incluent les contours d’oreille traditionnels, les contours à écouteurs déportés et les dispositifs intra-auriculaires. Ces équipements doivent disposer de 12 canaux de réglage et offrir au moins trois options, parmi lesquelles : un système anti-acouphène, une connectivité sans fil, un système anti-réverbération, un réducteur de bruit du vent, etc. Le reste à charge pour les équipements auditifs a contraint la Sécurité Sociale à doubler sa base de remboursement entre 2018 et 2021.

Le reste à charge zéro pour les soins dentaires

Avant la Réforme 100% Santé, les particuliers devaient couvrir un reste à charge moyen de 43% pour les soins dentaires, ce qui a entraîné un taux de renoncement aux soins non négligeable, de l’ordre de 17% en moyenne. La mise en place de la Réforme pour les soins dentaires est également progressive, entre le 1er Avril 2019 et le 1er Janvier 2021.

En 2020, les particuliers ont pu constater que le reste à charge était nul pour les couronnes et les bridges en métal ou en céramique, qu’ils soient visibles ou non. Pour les dents visibles, comme les incisives, les canines et les prémolaires, il est possible de choisir entre le céramique et le métal-céramique pour bénéficier du reste à charge zéro. Si le particulier choisit la céramique zircone, qui est très proche de l’aspect naturel des dents, seules les incisives et les canines peuvent bénéficier du reste à charge zéro. Il est également possible de souscrire à un remboursement dentaire avec 2 mutuelles.

En 2021, d’autres types de prothèses incluses dans le panier de soins sont devenus éligibles au reste à charge zéro, comme les prothèses amovibles, les inlays-core, les couronnes transitoires, ou les pièces de résine temporaires en attendant la pose d’une couronne, dont le prix est actuellement en moyenne de 550€.

Il est à noter qu’un deuxième panier de soins a été créé pour un reste à charge modéré, qui concerne environ 25% des actes. Un dernier panier de soins est prévu pour ceux qui choisissent des techniques et des matériaux plus sophistiqués, avec un tarif non plafonné. Ce dernier panier concerne plus de 29% des actes.