Mutuelle senior de plus de 50 ans : la garantie des prothèses auditives

Le poste prothèses auditives n’est pas mis en avant par les mutuelles seniors. Cependant, depuis 2021, certaines prothèses auditives sont prises en charge intégralement, grâce au dispositif « reste à charge zéro », dans le cadre de la réforme 100% santé. La prescription d’un médecin est exigée afin de bénéficier d’un remboursement des matériels auditifs et des divers accessoires selon l’âge, les handicaps et du matériel choisi. Deux points conditionnent la prise en charge d’un appareil auditif :

  • une prescription du médecin approuvant le port d’une prothèse
  • l’appareil doit figurer dans la liste des produits et prestations remboursables (ou LPP) par l’assurance maladie.

La modalité de remboursement tient en compte :

  • l’âge,
  • le type d’handicap,
  • l’appareillage choisi.

Dûment prescrite par le médecin et figurant dans la LPP, l’acquisition de vos prothèses auditives pourra être prise en charge intégralement, sans reste à charge, en fonction de votre âge et de votre handicap. Le remboursement dépend de la catégorie de l’appareil, classé en deux catégories : classe I et classe II.

Prothèses auditives de classe I

Les appareils auditifs de la classe I sont de bonne qualité et leur coût est modéré. Ils sont intégralement pris en charge, sans reste à charge pour l’assuré.

Prothèses auditives de classe II

Pour les prothèses auditives de classe II, les tarifs sont libres et peuvent donc être supérieurs aux tarifs de base de l’Assurance maladie. L’Assurance maladie rembourse 65% sur la base d’un tarif fixé à 300€. Le reste à charge pour l’assuré peut varier en fonction de sa mutuelle santé.

Une prothèse auditive est souvent accompagnée de divers accessoires comme des piles ou des embouts auriculaires, des écouteurs et des microphones qui sont également remboursés dans le cadre du dispositif « reste à charge zéro ». 

Si vous souffrez à la fois de cécité et de déficient auditif, sachez que l’assureur ne tiendra pas compte de votre âge, vous allez bénéficier des avantages alloués à la catégorie des moins de vingt ans, c’est-à-dire : un remboursement intégral sur la base du tarif fixé pour l’appareil choisi.

Un audioprothésiste vous renseignera sur les prix des appareils disponibles. Il peut renseigner sur :

  • les différentes prothèses disponibles,
  • le prix de vente,
  • le montant remboursé par l’Assurance maladie.

Votre caisse d’assurance maladie et votre mutuelle remboursent ces frais selon un barème. Cependant, pour les appareils de classe II, le remboursement de la Sécurité Sociale peut être inférieur aux frais réels. De plus, les audioprothésistes et les fabricants sont libres d’appliquer des tarifs. Il convient ainsi de demander des devis à tous les prestataires afin d’obtenir le meilleur prix.

Vous avez plus de vingt ans, sans aucun signe de cécité. La prothèse que vous avez choisie est de classe I et coûte 1000€. Dans le cadre du dispositif « reste à charge zéro », vous n’aurez rien à payer. Si votre prothèse est de classe II, le remboursement de la Sécurité Sociale est basé sur un tarif de 300€. Le reste à charge dépendra alors de votre mutuelle.

Le groupe Matmut a été créé au début des années 60. La formule Ociane de ce groupe pour les personnes de 55 ans et plus se décline en 4 niveaux de remboursement « adulte » + 2 niveaux de garanties « enfants » pour les petits-enfants. Voici quelques extraits de cette garantie :

  • les honoraires et actes médicaux réalisés en hôpital y compris les actes coûteux sont pris en charge à hauteur de 100 %. La chambre particulière est couverte à hauteur de 80 euros par jour et au-delà de 10 jours consécutifs en chambre particulière hors psychiatrie, l’assuré bénéficie aussi de 15 euros supplémentaires par jour.
  • le niveau 4 de cette garantie propose également une prise en charge de 50 euros par jour.
  • concernant les consultations et visites des généralistes et spécialistes, le contrat prévoit un remboursement à hauteur de 150 % et 200 % de la BRSS. Les analyses et radiologies sont quant à elles remboursées à hauteur de 150 % de la BRSS.
  • les prothèses auditives et les prothèses et appareillages hors dentaires et auditifs sont remboursés à hauteur de 200 % de la BRSS.
  • côté remboursement soins optiques, la mutuelle Ociane propose un forfait de 60 euros pour les verres simples, contre 165 euros pour les verres complexes et 90 euros pour la monture. Pour les soins dentaires, le contrat prévoit un forfait de 380 euros par dent pour les prothèses fixes pour les dents de sourire, une prise en charge à hauteur de 480 % de la BRSS pour les bridges contre 250 % de la BR pour les soins inlay-core.
  • la prise en charge de l’appareillage auditif, quant à elle, et d’autres actes de soins comme la chirurgie de l’œil atteint 300 euros par an dans le cadre de protection gros pépin.
  • un forfait de bien-être de 120 euros par an est aussi proposé dans cette garantie.

Les seniors intéressés par cette assurance peuvent réaliser une demande de devis gratuit auprès d’un conseiller de l’assureur. Ils peuvent aussi comparer les cotisations et garanties des mutuelles et assurances proposant cette mutuelle senior avec l’outil de comparateur de mutuelles en bas de ce site.

A titre de rappel, les aides auditives sont actuellement regroupées en 2 catégories, à savoir :

  • la catégorie qui correspond aux équipements sans reste à charge, c’est-à-dire l’offre 100% Santé,
  • la catégorie relative aux équipements à prix libre, c’est-à-dire l’offre hors 100% Santé.
Quelques mots sur les prestations de suivi et les devis de l’audioprothésiste

Les prestations de suivi relatives à l’aide auditive restent comprises dans le prix de revient de l’équipement, valable pour les 2 catégories. En effet, depuis le 1er Janvier 2020, un devis normalisé est exigé de la part de l’audioprothésiste. Le devis doit comporter une offre 100% santé. Il faut respecter les conditions de mise en œuvre de l’offre 100% Santé.

Dans la catégorie I, l’aide auditive comprend une bobine T, nécessairement enregistrée dans le devis. De plus, l’aide auditive doit être compatible avec un système Cros/BiCros, s’il s’agit d’un patient ayant une surdité unilatérale de plus de 90 décibels. Selon la réforme, les prix de certains équipements sont plafonnés, avec un niveau dégressif.

Autres prestations

L’audioprothésiste n’a plus la possibilité de vendre un équipement de Catégorie I à un prix supérieur à 1 300 € en 2019, 1 100 € en 2020 et 950 € en 2021 pour les adultes de plus de 20 ans et à 1 400 € pour les jeunes jusqu’à leurs 20 ans. L’audioprothésiste doit proposer les piles pour aides auditives à des prix n’excédant pas les tarifs de remboursement fixés, notamment à l’endroit des bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

En sus, le patient bénéficie de 30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant l’acquisition définitive. La durée de garantie et la durée minimale avant un renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire sont fixées à 4 ans. La réforme 100% Santé stipule que l’audioprothésiste doit notifier la réalisation des prestations de suivi par une télétransmission à l’Assurance maladie par l’assuré.

Voir tous les articles Mutuelle Senior