Que savoir sur les mutuelles et la prise en charge des maladies chroniques ?

La souscription à une mutuelle s’avère nécessaire si on a un état de santé fragile. En effet, les prestations proposées par les complémentaires santés sont destinées à faire bénéficier le souscripteur d’un meilleur remboursement de ses dépenses santés, en complément de la prise en charge de l’assurance-maladie. Les maladies chroniques ou les affections de longue durée (ALD) font partie des couvertures souscrites dans les mutuelles. Mais il est important de savoir que toutes les pathologies persistantes ou récidivantes ne sont pas concernées par le remboursement. En plus, les mutuelles n’offrent pas toutes le même montant par rapport à la prise en charge des maladies chroniques. Explications pour mieux vous éclairer sur le choix définitif de l’organisme assureur adapté à votre profil santé.

Les affections de longue durée sont des maladies graves qui évoluent longuement et se prolongent et dont le traitement s’étale sur une durée de 6 mois au minimum. De ce fait, les soins occasionnent toujours des frais conséquents pour le patient. Pour faciliter sa tâche, la Sécurité sociale a dressé une liste officielle de 30 maladies de longue durée pour lesquelles elle rembourse à 100%. Citons entre autres l’AVC invalidant, la maladie de Parkinson, la néphropathie grave, le diabète du type 1 et le diabète du type 2, les hémophilies sévères, les affections malignes de tissu lymphatique etc. Les polypathologies et les infections graves et invalidantes comme les ulcères chroniques s’y ajoutent aussi. Vous pouvez consulter cette liste auprès de l’assurance-maladie.
Concernant les cas de pathologies qui ne s’y figurent pas, ils doivent être pris en charge par les mutuelles si on ne veut pas se trouver démunis face au coût des soins. Tels sont par exemple l’asthme, l’hypertension artérielle ou d’autres maladies héréditaires dont la guérison ou le traitement dure moins de six mois. Pour rappel, selon le décret de la Haute autorité de Santé de 2011, l’hypertension artérielle n’est plus répertoriée parmi la liste des maladies exonérantes de l’assurance maladie.
Par ailleurs, l’adhésion à un organisme assureur santé est d’autant plus nécessaire si le malade nécessite une surveillance à domicile ou des consultations chez le diététicien ou chez les spécialistes. Bon à savoir également que la sécurité sociale ne rembourse pas les dépassements honoraires et le forfait hospitalier. Ainsi, face à la hausse des soins médicaux et le désengagement de l’assurance maladie, la meilleure solution serait de s’assurer pour ne pas se trouver sur la paille à cause d’un traitement de longue durée.

Notons d’abord que le pourcentage forfaitaire de prise en charge d’une mutuelle varie selon les niveaux de garantie. Les garanties de base sont presque identiques (soins dentaires et optiques, hospitalisation, consultations chez le médecin…) pour toutes les mutuelles mais la prise en charge des autres prestations évolue en fonction du tarif. Si vous voulez donc avoir un remboursement satisfaisant des consommations de soins d’une maladie chronique; il faut nécessairement aussi payer une cotisation plus élevée. En fait, la mutuelle familiale serait l’organisme santé la plus adéquate pour la couverture des pathologies liées à l’hérédité. Car ainsi, tous les membres du foyer et l’ayant droit peuvent bénéficier de la couverture.
On a dit que la complémentaire santé rembourse selon la formule de souscription qu’on a choisie. Pour faire le calcul, elle prend comme base le tarif conventionnel. La prise en charge peut être 100%, 200% pour les maladies de longue durée non prises en charge par l’assurance maladie.
Si le patient est hospitalisé pendant 120 jours ou plus de 6 fois pendant l’année, une mutuelle peut aussi rembourser à hauteur de 100%. Quant à la prise en charge d’une personne avancée en âge ou d’un enfant souffrant de handicap, elle peut être à 150% ou même 200% des tarifs conventionnés. Et si une personne a reçu des soins infirmiers pendant au moins 3 mois, un remboursement allant jusqu’à 200% peut lui être attribué. Il ne faut pas aussi oublier que les complémentaires santés remboursement également le traitement des soins préventifs des maladies de longue durée comme l’ostéopathie, la sophrologie, la réflexologie etc.
Les pourcentages varient donc d’une mutuelle à une autre. C’est pourquoi, il est recommandé de faire un bon décryptage des prestations, notamment à propos de devis, le délai de carence et les cas des exclusions avant de s’adhérer. Le délai de carence est la période pendant laquelle la couverture de l’assurance ne s’applique pas. Cette période est de 9 mois à une année pour le cas d’un séjour hospitalier.

L’hypertension, la sinusite, l’arthrite, les problèmes de l’audition ou du rythme cardiaque sont des exemples de maladies chroniques qui peuvent affecter une personne. Si vous voulez vous adhérer à une mutuelle, vous devez savoir que toutes les mutuelles ne couvrent pas ces maladies. Toutefois, il est possible de trouver une complémentaire santé qui rembourse les soins récurrents liés à ces maladies.
En fait, bon nombre des complémentaires santés excluent les maladies congénitales qui sont apparues 2 à 5 ans avant la souscription. Mais certaines mutuelles proposent un remboursement sous certaines conditions selon les termes du contrat. En revanche, si le souscripteur souffre d’une affection de longue durée pendant son adhésion, il aurait à informer son assureur de son état de santé. Ce dernier pourrait alors revoir le montant de son offre en ajustant sa cotisation avec une prime.

Il est donc important de bien sélectionner une mutuelle en décortiquant les différentes offres sur internet. Évidemment, les prestations superflues qui ne s’appliquent pas à son profil santé devront être éliminées. Le coût est le premier critère à prendre en considération. Celui-ci peut dépendre de l’âge du souscripteur, de la couverture dont il a besoin, de la localité où il se trouve (zone urbaine ou zone rurale) et du questionnaire santé. Ces antécédents médicaux peuvent constituer aussi un élément de calcul pour les primes dans certains devis mutuelles.
Pour ce, l’utilisation d’un comparateur d’assurance est toujours conseillée afin de faire le bon choix de mutuelle. Avec quelques clics, il est possible d’avoir des devis détaillés de plusieurs mutuelles. Vous pouvez ensuite demander des renseignements auprès de la mutuelle pour savoir si sa couverture s’étend sur votre type d’affection chronique. Cet outil est très précieux car si vous savez bien l’exploiter, vous pourrez bénéficier d’une réduction jusqu’à 40% en l’utilisant.
Mais la sélection de la mutuelle doit aussi être déterminée par d’autres critères comme l’existence de tiers payant, la durée de délai de carence, la rapidité du remboursement etc. Beaucoup de personnes préfèrent opter pour un assureur qui offre un tarif assez coûteux mais dont le remboursement est satisfaisant, plutôt qu’un autre à prix raisonnable mais avec une prise en charge qui n’est pas à la hauteur de leurs attentes.
En bref, le traitement des maladies chroniques entraîne souvent des frais lourds à gérer. Pour combler les insuffisances, le recours à une mutuelle est à préconiser. Enfin, n’oubliez pas qu’il vous est possible d’avoir des aides de l’état de 100 euros pour les moins de 16 ans et 500 euros pour les plus de 60 ans. Cette aide vous sera accordée pour le financement de votre complémentaire santé si vos ressources financières sont faibles.