Que doit-on savoir sur les mutuelles et la prise en charge des maladies chroniques ?

Les prestations proposées par les complémentaires santé permettent au souscripteur d’un meilleur remboursement de ses dépenses santé, en complément de la prise en charge de l’assurance-maladie. Les maladies chroniques ou les affections de longue durée (ALD) font partie des couvertures souscrites dans les mutuelles. Cependant, il est crucial de noter que toutes les pathologies persistantes ou récidivantes ne sont pas toujours couvertes par le remboursement. De plus, les mutuelles ne proposent pas toutes le même montant en ce qui concerne la prise en charge des maladies chroniques.

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies qui, en raison de leur gravité et de leur caractère chronique, nécessitent un traitement prolongé et des soins particulièrement coûteux. En France, la Sécurité sociale a établi une liste officielle de 30 ALD pour lesquelles elle assure un remboursement à 100% des soins liés à ces affections. Parmi ces maladies figurent l’AVC invalidant, la maladie de Parkinson, la néphropathie grave, le diabète de type 1 et de type 2, les hémophilies sévères, et certaines affections malignes du tissu lymphatique. La liste intègre également d’autres conditions, comme certaines infections graves. Pour une connaissance complète, il est recommandé de consulter cette liste directement auprès de l’assurance-maladie.

Certaines pathologies, même si elles sont chroniques, ne figurent pas sur cette liste. C’est le cas, par exemple, de l’asthme ou de l’hypertension artérielle non compliquée. En effet, suite à une révision par la Haute Autorité de Santé en 2011, l’hypertension artérielle sans complications graves n’est plus incluse dans la liste des ALD exonérantes.

L’adhésion à une complémentaire santé est essentielle pour couvrir des besoins tels que la surveillance à domicile, les consultations avec des diététiciens ou d’autres spécialistes, ou encore pour pallier les non-remboursements comme les dépassements d’honoraires et le forfait hospitalier. Étant donné le coût croissant des soins médicaux et la limitation des prises en charge de l’assurance maladie, souscrire une mutuelle s’avère indispensable pour éviter de lourdes dépenses en cas de traitement prolongé.

Il est important de comprendre que le taux de remboursement d’une mutuelle dépend principalement du niveau de garantie choisi. Si les garanties de base (soins dentaires, optiques, hospitalisation, consultations médicales, etc.) sont souvent similaires d’une mutuelle à l’autre, les remboursements relatifs aux soins spécifiques, notamment ceux liés aux maladies chroniques, peuvent varier. Ainsi, une couverture plus complète implique généralement une cotisation plus élevée.

Les mutuelles basent généralement leurs remboursements sur le tarif conventionnel défini par la Sécurité sociale. Par exemple, pour certaines affections de longue durée non couvertes par l’assurance maladie, une mutuelle pourrait proposer une prise en charge allant de 100% à 200% du tarif conventionnel.

Dans le cas où un patient est hospitalisé pendant 120 jours consécutifs, ou plus de 6 fois dans une année, certaines mutuelles peuvent offrir une prise en charge à 100% du tarif conventionnel. De même, la prise en charge pour une personne âgée ou un enfant handicapé pourrait atteindre 150% ou 200% des tarifs conventionnés dans certaines offres. Pour des soins infirmiers prolongés (par exemple, pendant au moins 3 mois), le remboursement pourrait également s’élever jusqu’à 200% du tarif conventionnel. De plus, certaines mutuelles peuvent également rembourser des soins préventifs ou alternatifs comme l’ostéopathie, la sophrologie, ou la réflexologie.

Les conditions et pourcentages de remboursement varient donc d’une mutuelle à l’autre. Il est donc essentiel de bien analyser les offres, en prenant en compte les détails comme les délais de carence, les exclusions, et bien sûr les taux de remboursement. Le délai de carence est la période durant laquelle certaines garanties ne sont pas encore effectives après la souscription. Pour certains contrats, cela peut concerner, par exemple, un séjour hospitalier, et ce délai peut varier de quelques mois à une année selon les mutuelles.

Des affections telles que l’hypertension, la sinusite, l’arthrite, ou encore des problèmes d’audition ou de rythme cardiaque sont des exemples de maladies chroniques. Toutefois, il est essentiel de noter que toutes les mutuelles ne garantissent pas systématiquement la couverture de ces maladies. Cependant, certaines complémentaires santé peuvent proposer des remboursements pour les soins associés à ces affections.

De nombreuses complémentaires santé peuvent exclure des maladies préexistantes ou congénitales si elles ont été diagnostiquées 2 à 5 ans avant la souscription. Cependant, certaines mutuelles peuvent offrir une couverture, souvent conditionnée aux termes du contrat. Si, pendant la durée de son adhésion, un adhérent est diagnostiqué avec une affection de longue durée, il est impératif d’en informer sa mutuelle. Celle-ci pourrait alors ajuster la cotisation, parfois avec une prime additionnelle.

Il est primordial de comparer attentivement les offres des mutuelles, notamment en ligne. Les garanties qui ne correspondent pas à vos besoins de santé peuvent être écartées. Le coût, qui peut varier selon l’âge, les besoins de couverture, la localisation et l’historique médical, est un critère essentiel.

À cet égard, l’utilisation d’un comparateur d’assurance santé senior est recommandée. Cet outil permet d’obtenir des devis détaillés et peut conduire à des économies conséquentes. Après avoir obtenu des devis, il est judicieux de contacter directement les mutuelles pour discuter de la couverture spécifique des affections chroniques.

D’autres critères, tels que l’existence du tiers payant, le délai de carence, et la vitesse de remboursement, doivent également influencer le choix. Beaucoup privilégient des mutuelles plus chères mais offrant un remboursement rapide et complet.

Enfin, certaines aides financières peuvent être disponibles pour les personnes à faible revenu, bien que les montants et les critères évoqués nécessitent une vérification auprès des organismes compétents.

Fondée dans les années 1950, la MAAF est une mutuelle d’assurance française qui propose des contrats incluant une prise en charge pour le traitement des maladies chroniques. La souscription à un tel contrat nécessite le remplissage d’un bulletin d’adhésion. Un de leurs contrats phares, nommé “Vivazen”, est décliné en cinq formules et est éligible à la loi Madelin. Cette éligibilité permet aux travailleurs non-salariés non agricoles de déduire leurs cotisations versées pour la mutuelle de leurs revenus imposables. La MAAF propose également le tiers payant et dispose d’un vaste réseau de 7 000 professionnels de santé partenaires.

Parmi les garanties offertes :
– La prise en charge atteint 240% de la BRSS pour les consultations de généralistes, spécialistes, actes médicaux, radiologie, au niveau le plus élevé. C’est 250% pour les auxiliaires médicaux et les analyses.
– Le remboursement pour les soins et honoraires hospitaliers peut aller jusqu’à 280% de la BR, avec un bonus de fidélité de 20% après 5 ans d’adhésion.
– La chambre particulière est remboursée à hauteur de 75 euros par nuit, avec un bonus fidélité de 75 euros après 2 ans d’adhésion.
– Un forfait d’accompagnant de 35 euros est inclus.
– Pour les cures thermales reconnues par le régime obligatoire, la couverture est de 100% de la BR plus un forfait annuel de 250 euros.
– Concernant les appareillages et prothèses mammaires et capillaires, le remboursement peut atteindre 250% de la BR au niveau le plus complet. De plus, un forfait de 750 euros est alloué pour les prothèses auditives, et 1 000 euros annuellement pour l’acquisition d’un fauteuil roulant.

Les personnes intéressées peuvent obtenir un devis gratuit directement sur le site de l’assureur ou procéder à une souscription en ligne. Pour ceux désirant comparer et trouver la mutuelle santé offrant la meilleure cotisation, le comparateur mutuelle loi Madelin disponible en bas du site est un outil précieux.