C’est quoi le tiers payant complémentarité santé ?

Les problèmes de santé surviennent quelquefois au mauvais moment, quand on a déjà du mal à honorer les factures à temps et à heure. Ce qui n’arrange pas les choses et on préfère remettre au plus tard la prise de rendez-vous chez le docteur afin de ne pas mettre à mal son budget. Or, une personne bénéficiant d’un tiers payant d’une assurance peut ne pas payer la totalité ou une partie de sommes due à l’occasion d’une consultation médicale ou des achats en pharmacie. Cet avantage s’étend aussi quelquefois lors d’un séjour hospitalier dans un établissement conventionné, et même pour les actes de soins d’un accident professionnel (analyse de sang, radiographie etc). Le fait de ne régler aucun frais ou une partie des dépenses dépend de la formule de souscription faite auprès de la mutuelle. Pour savoir la part prise en charge par la complémentaire santé, il faut se référer aux conditions générales de vente du contrat d’assurance et demander le professionnel de santé qu’on consulte.

En règle générale, le patient doit payer dans l’immédiat le docteur qu’il consulte. En revanche, si son contrat de complémentaire santé accepte le tiers payant, il est dispensé de le faire en présentant sa carte vitale. Par exemple, si son contrat accepte le tiers payant total, la Sécurité sociale et les mutuelles paieront directement les actes médicaux. Soulignons toutefois que l’assuré doit respecter le parcours de soins pour pouvoir appliquer ce mode de paiement. Depuis 2007, s’il refuse aussi un médicament générique, il aurait à payer au comptant le pharmacien. En outre, le ticket modérateur est toujours à sa charge. Mais la prochaine généralisation obligatoire de ce dispositif fait l’objet de beaucoup de réticences au sein du corps médical. En effet, les professionnels de santé redoutent le ralentissement du paiement. C’est pourquoi, certains médecins refusent l’application de cette mesure mise en place par l’Etat même si elle est proposée par la complémentaire santé du patient.

Notons d’abord que le fonctionnement de ce mode de paiement peut être différent d’une mutuelle à une autre. Les différences concernent surtout les actes tels que les frais de soins optiques, dentaires, les analyses sanguines, l’échographie ou l’hospitalisation. C’est pourquoi il est prudent de vérifier minutieusement son contrat d’assurance et de poser une question au praticien s’il accepte ce système de paiement avant la consultation. Pour pouvoir appliquer cette formule, le médecin ou le pharmacien doit préférablement avoir un lecteur de carte vitale. Cela simplifierait les choses car la gestion du paiement se fera alors automatiquement. S’il n’en dispose pas, il lui faudrait alors remplir la feuille de soins et cocher les cases indiquant que le patient n’a pas payé la part obligatoire et la part complémentaire due. Le praticien doit aussi faire l’enregistrement des références de la carte de mutuelle du patient pour qu’il puisse obtenir sa part. En cas de difficultés, l’envoi des ordonnances médicales et de la feuille de remboursement de l’Assurance maladie permet de percevoir le remboursement de la mutuelle.

Actuellement, les souscripteurs a des complémentaires santé, les personnes bénéficiant de l’aide médicale de l’Etat et les bénéficiaires de couverture de maladie universelle complémentaire sont les principaux concernés. Les mineurs de plus de 15 ans qui demandent de contraception au médecin peuvent également en bénéficier. Ainsi, ce dispositif s’applique de droit, sans tenir compte des ressources du patient, s’il est bénéficiaire de :

  • BIM (bénéficiaires d’intervention majorée)
  • de la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire)
  • de l’AME (aide médical d’Etat pour les résidents d’une manière irrégulière sur le territoire français)
  • ou de l’ACS (aide pour l’obtention de complémentaire santé)

Ce mode de paiement est aussi de règle pour les types de prestations suivantes :

  • accident de travail
  • acte préventif pour le dépistage organisé d’une maladie quelconque (cancer, sida etc) .
  • soins attribués dans le cadre d’une hospitalisation.

Par contre, il est bon de savoir que l’application de ce dispositif est déconseillée si le patient n’est pas en règle vis-à-vis de sa mutuelle. S’il a également oublié de déclarer au préalable son médecin traitant ou il préfère consulter un autre médecin, il aurait alors à régler au comptant les frais médicaux. Par ailleurs, les patients ayant droit au tiers payant mais qui n’acceptent pas un médicament générique à la pharmacie doivent payer aussi eux-mêmes leurs dépenses de santé . Enfin, pour ceux qui pour une raison ou une autre ne sont pas éligibles au tiers payant de la sécurité sociale, ils ont une autre alternative pour en bénéficier comme la souscription à une complémentaire santé.

L’Etat cherche à favoriser l’accès aux soins des personnes aux revenus modestes en instaurant le tiers payant. Effectivement, si on se réfère aux statistiques, un tiers des Français préfèrent ne pas se faire soigner faute de moyens financiers. Or, selon le projet de la loi sur la santé du 01er décembre 2015, ce dispositif va s’étendre sur les assurés pris en charge à 100% par la Sécurité sociale à partir de 2017. Cette catégorie de personnes touche les femmes enceintes, et les patients souffrants d’affections de longue durée ou ceux victimes d’accidents de travail. La finalisation de la dispense d’avance pour tous les patients sera à envisager d’ici la fin de l’année prochaine. L’avantage du tiers payant est évidemment sa simplicité et sa praticité. Les ménages de faibles ressources ou les personnes dans une situation précaire ayant droit peuvent en profiter pour consulter le généraliste. Et pour ce, ils n’auront même pas à payer même un centime. Le coût des médicaments ou des consultations médicales est à la charge de la sécurité sociale. Mais il est encore redevable du ticket modérateur et du 1 euro de consultation médicale ainsi que les franchises médicales s’il bénéficie de tiers payant partiel.

Le déploiement de cette mesure d’amélioration sanitaire de la population française attire cependant l’opposition de certains professionnels de santé. Ces derniers craignent les risques de complexité administrative à cause de paperasses à remplir. Les retards de remboursement ou même les erreurs de paiement ne sont pas à exclure. En plus, cela les rebute de devoir contacter les mutuelles pour percevoir leur remboursement. Ce qui ne peut pas se faire sans frais. Certains émettent aussi des craintes sur l’étendue de cette mesure. Ils appréhendent que ce dispositif soit la première approche vers une mesure visant à contrôler les tarifs pratiqués par les praticiens généralistes, les spécialistes etc. Si le corps médical dépend des organismes payeurs pour le paiement de leurs honoraires, leur liberté de prescription pourrait aussi en être impactée ultérieurement. La fourchette de salaires des médecins pourraient alors s’adapter aux finances de l’Etat et en fonction de la situation politique. C’est selon le propos de « L’Union française pour la médecine libre » sur son site web. Malgré cela, l’Assurance maladie veut présenter un dispositif convaincant appelé ADR (acquisition de droit) pour rassurer les médecins sur le paiement de la part obligatoire après l’identification du patient sur sa carte vitale. Quant à la part des mutuelles, le projet de la mise en place d’un service en ligne d’identification de droits de bénéficiaires servirait à simplifier le remboursement des complémentaires santé.