Mutuelle senior : la garantie hospitalisation

Les besoins spécifiques des seniors de plus de 50 ans, en matière de couverture santé incluent en priorité le remboursement des frais d’hospitalisation.

L’assurance maladie rembourse uniquement les soins

L’assurance maladie rembourse uniquement une partie des frais d’hospitalisation, peu importe l’organisme de santé. Le taux de remboursement, fixé chaque année par arrêté préfectoral de 80 à 100%, représente les frais de séjour. Ces frais varient selon les compétences techniques et les prestations pendant le séjour à l’hôpital.

Pour un établissement conventionné, une mutuelle de base convient pour une bonne couverture santé car un remboursement de 100%  des tarifs conventionnés de la sécurité sociale permettrait en effet, de couvrir les frais réels du séjour à l’hôpital. 98% des cliniques et hôpitaux sont actuellement conventionnés.

Les parties à la charge des patients

Il faut bien faire la distinction entre le “prix de journée ou frais de séjour” et le “forfait hospitalier journalier” qui représente les frais d’hébergement de plus de 24 heures à l’hôpital. Ces frais comprennent le mobilier, les repas et l’entretien des lieux pendant le séjour.

Ces forfaits hospitaliers sont fixés à 18€/jour dans les hôpitaux et cliniques et à 13,50€/jour dans les services psychiatriques d’un établissement de santé en 2011. Les complémentaires santé mentionnent ce nombre de jour autorisé dans leur contrat.

Les dépassements d’honoraires par les chirurgiens anesthésistes

81,1% des chirurgiens travaillent actuellement dans le secteur 2 et sont autorisés à faire des dépassements d’honoraires. Ils fixent eux-mêmes les frais de leurs prestations dans les cliniques privées. Le taux de remboursement sera calculé sur la base de tarifs conventionnels de l’assurance maladie. Avec une complémentaire santé, le patient qui suit un parcours de soins coordonnés pourra bénéficier de remboursement partiel des dépassements d’honoraire.

Les tarifs conventionnels sont appliqués dans les hôpitaux où les chirurgiens et les médecins sont considérés des salariés. Ils peuvent toutefois exercer des interventions dans un cadre privé en secteur 2, au sein même de l’hôpital et pratiquer de ce fait des dépassements d’honoraire. L’existence de ce secteur privé au sein des hôpitaux publics est de plus en plus courante actuellement.

Concernant les pratiques tarifaires des médecins du secteur 2, la loi stipule que toutes les informations sur les honoraires doivent être préalablement livrées aux patients avant une intervention chirurgicale. De cette façon, le patient pourra interroger son complémentaire santé sur le niveau de prise en charge par rapport à ces tarifs avant l’opération. Dans le cas échéant, le patient pourra être dirigé vers un établissement de santé à but non lucratif qui ne pratique pas les dépassements d’honoraires, ou tout au moins limite la pratique de ces dépassements.

Les dépassements d’honoraires ne seront pas pris en charge, partiellement ou intégralement, que si le niveau de remboursement est plus élevé. Selon les garanties contractées avec la complémentaire santé, ce niveau de remboursement varie de 100% des tarifs de la sécurité sociale, la formule de base à 400% qui correspond parfois au remboursement des frais réels engagés par le patient.