Mutuelle santé : la participation forfaitaire de 1€

De 2002 à 2007, selon les reformes du système de santé (droit des usagers, organisation, financement, etc.), l’assuré participe à la pérennisation de l’Assurance Maladie avec une participation forfaitaire de 1 €. Cette décision est effective depuis le 1er janvier 2005.

Fonctionnement de la participation forfaitaire

Elle est valable pour tous les patients de plus de 18 ans, pour toutes les consultations chez un médecin qui prescrit un parcours de soins coordonné ou non. Elle touche également les patients :

•          atteints d’une affection de longue durée

•          en arrêt de travail pour maladie

•          bénéficiaires d’une rente (accident de travail, maladie professionnelle, pension d’invalidité)

•          retraitées

•          enceintes (1er au 5ème mois) sauf pour les actes médicaux liés aux examens obligatoires.

Le forfait de 1€ est applicable pour tous les actes médicaux et consultations d’un généraliste ou d’un spécialiste partout où il exerce. Les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale sont également imputables au forfait de 1€.

Les limites de cette participation

La participation forfaitaire de 1 € est due pour chaque acte ou consultation. La limite maximale est de 50 € par individu par année civile. Pour un professionnel de santé, elle est limitée à 4 € par jour, peu importe le nombre d’actes ou de consultation qu’il effectue sur un même patient.

Pour une petite intervention chirurgicale chez le médecin, on compte 2 actes médicaux différents : la consultation et l’intervention. La participation est donc de 2 €. De même pour le dépistage des transaminases.

Les cas exceptionnels

Elle n’est pas applicable dans les cas suivants :

•          pour les mineurs, y compris les ayants-droits au 1er janvier de l’année en cours

•          pour les femmes enceintes (1er au 6ème mois) et 12 jours après l’accouchement

•          pour les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle (CMU). Le régime RSA n’exempt pas son application

•          pour les bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME)

Certains professionnels de santé n’appliquent pas cette participation forfaitaire, tels que les chirurgiens dentistes et les paramédicaux.

L’intervention chirurgicale lors d’une hospitalisation complète de plus de 1 jour et le dépistage de cancer de sein, ne sont pas touchés par cette participation forfaitaire de 1€.

Facturation de la participation forfaitaire

La déduction de la participation forfaitaire se fait mécaniquement sur le remboursement de l’Assurance Maladie. Les relevés de la Caisse de l’assurance feront apparaître ces déductions, précisant les dates et la nature de l’acte.

La consultation coûte 23 € chez un généraliste conventionné du secteur 1. Le remboursement par la Sécurité sociale est de 70%, soit 16,10 €. Après la déduction automatique du forfait de 1 €, il ne reste plus au final que 15,10 €. Le remboursement à moins de 1 €, cas d’une consultation chez un médecin non conventionné, la participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas.

La complémentaire santé et la participation forfaitaire de 1€

La participation forfaitaire n’est pas prise en charge en respect des contrats d’assurance santé “responsables et solidaires”.

Tiers payant et participation forfaitaire de 1 €

Pour le tiers payant, la déduction du forfait de 1 € est reportée sur le remboursement suivant, quelle que soit la nature de l’acte pour l’assuré ou un des ses ayants-droits. Un tiers payant ne paie pas la part remboursée par la Sécurité sociale. Un décalage entre la date du prélèvement et celle de l’acte apparaît dans les relevés. L’assuré pourra réclamer la somme restant due si aucun prélèvement de la participation forfaitaire n’a été effectué dans l’année.

L’assurance maladie pourra prélever sur les indemnités journalières au cas où elle n’a pas accès aux remboursements des participations forfaitaires. Les rentes d’accident de travail ou le capital décès ne peuvent pas faire l’objet d’une participation forfaitaire.