La mutuelle prévoit-elle un remboursement pour la chirurgie esthétique ?

Il est indéniable qu’un physique agréable a un impact sur le bien-être émotionnel, c’est pourquoi les gens envisagent la chirurgie esthétique dans le but d’accroître leur estime de soi. Qu’il s’agit de changer la couleur des yeux, de retirer les graisses indésirables, d’augmenter le volume des seins ou de traiter les oreilles décollées, tout cela est au cœur de la chirurgie esthétique. Mais ces interventions esthétiques souvent lourdes à financer ne sont pas couvertes par la sécurité sociale. Par contre, les mutuelles prennent en charge le financement des opérations de la chirurgie plastique.

La différence entre les interventions reconstructrices et la chirurgie plastique est d’une importance primordiale pour l’assurance-maladie. Le premier cas vise à réparer l’apparence d’un corps après une maladie ou un accident. Il est couvert par la sécurité sociale. Le deuxième cas qui s’occupe de l’embellissement des lignes d’un visage ou d’un corps pour son propre confort n’est pas remboursé par l’assurance maladies sauf des rares exceptions.
A noter que la prise en charge de la sécurité sociale dans la chirurgie réparatrice se fait aussi sous certaines conditions. L’assurance-maladie couvre les frais à 100% si les opérations ont été effectuées dans un établissement public. Le remboursement de consultation pré-opératoire est fixé à 70%. L’anesthésie et l’opération sont également prises en charge. En fait, si l’aspect inesthétique risque d’occasionner une gêne physique ou psychologique importante, cela peut faire l’objet d’un remboursement de la sécurité sociale. Citons en guise d’exemple les cas suivants :

  • Réparation d’un nez dont la position déviée de cloison peut provoquer un problème respiratoire
  • Réduction des seins si l’hypertrophie mammaire peut générer des douleurs dorsales insupportables. La réduction doit avoir au moins 600 grammes pour les deux seins.
  • Ventre volumineux ou mou après plusieurs grossesses rendant les muscles de la paroi distendus et couvrant le pubis.
  • Malformation de naissance qui peut engendrer des problèmes de santé.

En outre, la correction des oreilles décollées est également considérée comme un handicap psychologique, surtout si la personne concernée est constamment en relation avec le public. Rappelons que le médecin –conseil de la sécurité sociale doit donner son consentement dans le cas de la correction de paroi abdominale, la correction du nez ou la correction de malformations congénitales telles qu’un bec- de-lièvre. L’assurance-maladie doit aussi donner son accord préalable pour l’opération des tendons de mains, ou la correction des ligaments.
Concernant la réparation de visage, elle pourrait intervenir par exemple après un accident routier, ou une brûlure qui défigure le visage. Pour d’autres corrections faciales ou corrections du corps comme le lifting facial, la chirurgie des cernes et des seins, l’épaississement des lèvres, le retouche du menton, des chevilles ou du mollet , la correction du ventre, des fesses et des cicatrices, le patient aurait à faire appel à une complémentairesanté pour couvrir les dépenses onéreuses de ces opérations. L’assurance-maladie ne rembourse pas les interventions esthétiques qui ne constituent pas une véritable pathologie. La différence entre ces deux techniques est donc le fait que la chirurgie esthétique n’a rien d’obligatoire pour la santé du patient.

Le remboursement d’une opération chirurgicale est soumise à l’accord préalable de la caisse d’assurance maladie après le feu vert du médecin-conseil selon l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale. Le patient aurait à faire une demande remplie par le chirurgien auprès du médecin-conseil avant l’exécution de l’acte. Celle-ci est impérative pour la validation de la prise en charge de l’opération. Si les soins ont été faits avant la signature de ce formulaire d’entente, l’assurance-maladie est en droit de refuser la prise en charge. Le malade aurait à envoyer ce formulaire à la caisse de la sécurité sociale , s’il ne reçoit aucune réponse dans les 15 jours suivant la réception de la demande par le service de contrôle médical, la prise en charge est accordée. Le refus de remboursement doit faire l’objet de notification de la part de l’assuré avant les 15 jours. Le remboursement se fait après la sortie de l’hôpital. Il suffit d’envoyer le bon de sortie à la caisse de la sécurité sociale. Notons que les dépassements honoraires, le forfait hospitalier ne sont pas couverts. Il faut faire attention aux fraudes car depuis 2008 la sécurité sociale fait preuve de vigilance sur les demandes de remboursement. Elle vérifie l’authenticité des demandes. Les fraudeurs sont passibles d’amende qui peut coûter plus cher que l’opération. Quant au médecin, il peut risquer l’audition du Conseil de l’ordre et l’affaire pourrait même aller aux assises pour non-respect de la déontologie et fraude.

Selon le tarif de référence appelé « base de remboursement » de la sécurité sociale, elle peut rembourser à 100% ou à d’autres taux plus avantageux. Le remboursement à 100% veut dire que l’adhérent touche une prise en charge selon ce tarif de référence, moins 1 euro de la participation forfaitaire. Il existe ainsi des frais d’opération non couverts. Tels sont par exemple les soins après l’opération, la chambre individuelle, ou les dépassements honoraires. La souscription à une complémentarité mutuelle permet d’amortir les frais de dépenses santé liées à l’opération surtout si elle n’a pas été prise en charge par la caisse de maladie assurance. La souscription à une mutuelle permet au patient de bénéficier de la prise en charge du forfait journalier. Ce dernier qui s’élève à 18 euros est remboursé par certaines mutuelles. Il est ainsi conseillé de bien choisir la complémentaire santé qui peut régler le ticket modérateur et le remboursement de ces interventions si on veut se faire opérer. Effectivement, la mutuelle est un droit pour tous, et il existe des mutuelles qui offrent un remboursement avantageux pour ce genre de soins. Le mieux c’est de recourir à un comparateur de mutuelles en ligne afin de dénicher la complémentarité santé qui s’adapte mieux à ses budgets et à ses besoins.

Les établissements de chirurgie reconstructrice foisonnent. Mais il y a quelques éléments à tenir en compte avant de sélectionner le professionnel qui va manier le bistouri. En effet, parmi les 800 praticiens dans ce domaine esthétique, le pourcentage des médecins reconnus par le Conseil de l’Ordre n’atteint même pas 15%. Ce qui ne veut pas dire que les autres ne sont pas à la hauteur de leur travail mais les années d’expérience constituent un atout irréfutable surtout dans le domaine scientifique. Pour ce, les patients peuvent s’informer auprès des sociétés qui répertorient les praticiens de la chirurgie plastique. Ils peuvent aussi consulter l’annuaire en ligne du Conseil de l’Ordre. Le bouche à oreille est également une bonne méthode pour dénicher le professionnel compétent. Naturellement, le patient aurait à avoir confiance entièrement à son chirurgien. Il aurait à se renseigner sur le déroulement de l’opération, les suites opératoires et les complications éventuelles. La notoriété du praticien ainsi que la confiance qui lui est accordée sont des points à retenir dans le choix du praticien.
Pour conclure, le remboursement d’une opération chirurgicale esthétique ou réparatrice dépend de la définition de soins de l’assurance maladie. Si elle relève d’une démarche qui peut entraîner des problèmes de santé pour le patient, elle peut être prise en charge par la sécurité sociale. Autrement, il faut se tourner vers la mutuelle pour une couverture adaptée de l’intervention.