• A quoi sert une complémentaire santé?
• Comment fonctionnent les garanties des mutuelle santé ?
• Comment dénicher une mutuelle pas chère?
• Résilier et renouveler un contrat mutuelle santé

Lorsqu’un salarié tombe malade ou a recours à des soins médicaux, deux organismes peuvent rembourser ses dépenses de soins. Le premier est celui du régime obligatoire, l’Assurance maladie, et l’autre la complémentaire santé, une assurance optionnelle qui peut être proposée par une mutuelle, un organisme de santé ou une compagnie d’assurance. Cette garantie facultative peut prendre en charge totalement ou partiellement le coût des consultations, soins médicaux et spécialisés, médicaments en pharmacie, séjour hospitalier, soins optiques, dentaires et auditifs ainsi que la médecine douce.

A quoi sert une complémentaire santé?

Cette couverture a pour vocation de compléter la prise en charge incomplète de la sécurité sociale. Ce dernier propose généralement un taux de la prise en charge des dépenses santé qui ne dépasse pas 70 % de sa base de remboursement. A titre d’exemple, pour un patient qui consulte un médecin généraliste dans le secteur 1, la base du remboursement de la sécurité sociale est de 23 euros. Elle rembourse ainsi 16,10 euros, soit 70 % de son tarif de convention. Et il faut soustraire la participation forfaitaire du patient de 1 euro à ce montant. L’écart entre la base du remboursement et la prise en charge de l’assurance maladie est appelé ticket modérateur. Celui-ci sera remboursé par une mutuelle si le patient a souscrit à cette assurance santé complémentaire. Certaines mutuelles prennent également en charge les dépassements d’honoraires, la chambre particulière.

Comment fonctionnent les garanties des mutuelle santé ?

D’abord, la cotisation d’une mutuelle santé est fixe et elle ne dépend pas du statut professionnel de l’adhérent ou de ses revenus. Cependant, il est important de noter qu’elle peut évoluer au fil des ans en fonction de l’inflation, du vieillissement de la population, ou de l’augmentation générale des dépenses de santé. Ce n’est pas le cas de certains contrats spécifiques de mutuelles comme la garantie obsèques.

Ce qu’il faut savoir avec cette couverture santé complémentaire, c’est que la cotisation dépend souvent du taux du remboursement et du forfait proposé par l’assurance santé ou la mutuelle. En effet, les complémentaires santé proposent un pourcentage pour le remboursement des dépenses santé. Et plus le pourcentage proposé est élevé, plus le montant de la cotisation augmente et moins le patient paie lors des dépenses de santé. A titre d’exemple, pour un contrat de complémentaire santé qui offre une garantie de 200 %, l’assuré ne paie qu’une somme réduite et avec un pourcentage de prise en charge de 400 %, il ne déboursera aucune somme sauf la participation de 1 euro. Celle-ci s’applique pour chaque acte réalisé par un médecin ou un acte de biologie médicale.

Certaines assurances santé complémentaires proposent également des forfaits pour les postes de soins onéreux, ou faiblement pris en charge par la sécurité sociale. Par exemple, pour les soins dentaires comme l’implant ou l’orthodontie pour les adultes etc. ou les soins auditifs comme les prothèses auditives et les soins optiques. Toutefois, il n’est pas inutile de rappeler que la réforme 100% santé impacte positivement la prise en charge de ces postes santé depuis 2019. Les médecines douces comme la réflexologie, la chiropraxie, la sophrologie, l’ostéopathie etc. qui ne sont pas remboursés par la sécu sont aussi pris en charge par certaines mutuelles santés. De plus, elles peuvent aussi proposer d’autres services supplémentaires comme l’assistance, le suivi personnalisé etc.

Par ailleurs, l’assurance maladie impose des règles de l’instauration d’un contrat responsable de mutuelle santé pour les assurés. Ce type de contrat qui répond à certaines obligations n’autorise pas les mutuelles à demander des informations médicales de l’assuré pour établir la prime.

Comment dénicher une mutuelle pas chère?

Même si le coût de la prime dépend de la garantie et du pourcentage de remboursement, il est possible de dénicher une complémentaire santé abordable. Pour cela, il suffit d’utiliser notre outil de comparateur  de mutuelle santé qui met en concurrence les offres de nombreuses mutuelles sur le marché. A noter que l’utilisation de cet outil est entièrement gratuite.

Qui peut souscrire ?

La souscription à une complémentaire santé est ouverte à tout le monde. Faite à titre individuel, le contrat peut bénéficier au conjoint ou à toute la famille.

Adhésion à une assurance collective

Il est recommandé de se renseigner auprès de l’employeur avant toute adhésion à titre individuel à une complémentaire santé. En effet, il se peut que vous soyez obligé ou que cela soit plus intéressant de souscrire à une assurance collective proposée par l’employeur.

Choisir son assureur

Les institutions indiquées pour une souscription de complémentaire santé sont :

• l’institution de prévoyance
• la mutuelle
• la banque
• la compagnie d’assurance

Délai de carence

Il est important de se renseigner, avant toute souscription, sur la présence d’un délai de carence dans le contrat. Le délai de carence est une période pendant laquelle le souscripteur ne bénéficie pas de remboursement pour certaines prestations. Ce délai peut varier ou même être inexistant selon le contrat. Par exemple, pour des soins dentaires, le délai de carence peut être de 6 mois.

Frais de santé : la prise en charge

Les dépenses couvertes par la complémentaire santé sont :

• principalement les frais non remboursés par l’Assurance maladie, incluant un pourcentage des dépassements d’honoraires et le ticket modérateur,
• certains médicaments et prestations non remboursables par l’Assurance maladie, tels que certains vaccins ou l’ostéopathie.

Les prestations supplémentaires

Concernant les prestations supplémentaires proposées par la complémentaire santé, il peut s’agir :

• d’une garantie pour l’invalidité ou la perte de revenus,
• du système du tiers-payant ou d’une mutuelle pendant le congé parental,
• d’un service d’assistance comme le ménage ou le baby-sitting.

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Résilier et renouveler un contrat mutuelle santé

Tous les ans, le contrat est renouvelé automatiquement. Chaque année, le souscripteur reçoit de sa complémentaire santé un avis d’échéance indiquant la somme à cotiser pour l’année suivante.

Notez que depuis le 1er décembre 2020, il est désormais possible de résilier une mutuelle à tout moment sans motif ni frais après un an d’engagement. Cela signifie que vous n’avez plus à attendre l’échéance annuelle pour résilier et changer votre complémentaire santé. Toutefois, cette possibilité est offerte seulement aux titulaires de contrats de mutuelles de santé individuelles et aux employeurs conventionnés. Un salarié qui est couvert par une convention collective signée par l’employeur ne peut pas décider seul de changer de complémentaire santé. C’est l’employeur qui doit prendre cette décision, qui affecte alors l’ensemble de ses salariés.