Mutuelle senior : souscrire avec l’aide de l’Assurance complémentaire santé ACS

Avec le désengagement du régime obligatoire et la hausse des frais de santé, la souscription à une complémentaire santé est devenue utile pour les travailleurs de tous âges et même pour les retraités. Toutefois, le financement de cette adhésion peut poser un problème surtout pour les seniors à moins qu’ils perçoivent d’aide. L’ACS figure parmi les aides permettant de réduire leurs cotisations. Seulement, tous les profils ne sont pas éligibles à cette aide. Retrouvez dans cet article comment bénéficier de l’ACS et quel est son montant.

L’ACS octroyée par l’État est destinée aux personnes dont les ressources pour accéder à une complémentaire santé sont faibles. Or, ces personnes n’ont pas droit à la CMU-C car, leurs revenus dépassent le plafond fixé. Pour rappel, cette limite de ressources annuelles de la CMU-C est fixée à 8 653 euros par personne pour la France et 9631 euros pour le DOM. Pour deux personnes, c’est 12 980 euros pour la France et 14 446 euros pour la DOM. Ce tarif est valable depuis le 01er avril 2016.

Lorsque les revenus annuels de la personne qui réside en France depuis 3 mois et en situation régulière vont au-delà de ces chiffres dans la limite de 11 776 euros par personne, il peut prétendre à l’ACS. Pour un couple, les rentes annuelles à respecter pour bénéficier de cette aide est de 17 664 euros. Les ressources de la personne sont déterminées selon le montant total de ses revenus les 12 mois de l’année avant la demande. Les bénéficiaires ont droit à l’ACS pendant un an au cours duquel la suspension ou la résiliation est possible si l’assuré ne paie pas de prime ni de cotisation.

Le montant de l’ACS dépend de la situation familiale du bénéficiaire et de son âge. Pour un senior âgé entre 50 à 59 ans, il a droit à 350 euros et 550 euros pour les personnes âgées de plus de 60 ans. Tandis qu’un foyer ayant un enfant à charge de moins de 16 ans assuré encaisse 100 euros et 200 euros pour les bénéficiaires âgés entre 16 à 49 ans. Dans le cas d’un couple de seniors de plus de 60 ans, ils peuvent bénéficier 1 100 euros. Si l’un des seniors a autour de 50 ans et l’autre la soixantaine, ils perçoivent 900 euros. Par ailleurs, le montant maximal de l’ACS peut varier en fonction du nombre d’enfants à charge de la personne âgée. Cette valeur ne peut pas excéder du montant total des cotisations payées à la mutuelle du senior. C’est pourquoi, les personnes âgées qui se voient refuser cette aide devront chercher une mutuelle pas très chère qui propose des garanties répondant à leurs attentes. A noter que cette aide annuelle est sous forme de contribution financière qui vient en déduction des 12 derniers mois de cotisation dans le contrat de complémentaire santé choisi.

Un salarié d’entreprise peut refuser la souscription à la complémentaire santé entreprise obligatoire s’il bénéficie de l’ACS et si cette dispense n’est pas stipulée dans la clause du contrat. Lorsque l’aide financière est expirée, le salarié aurait à adhérer au contrat collectif obligatoire du groupe. L’autre avantage de l’éligibilité à ce dispositif concerne l’attestation du tiers-payant social dont la validité s’étend jusqu’à 18 mois. Cette attestation est délivrée par la CPAM. L’assuré aurait à présenter celle-ci, avec sa carte vitale, à son médecin traitant ou à son pharmacien, ce qui lui permet d’éviter le paiement du montant. Par ailleurs, les bénéficiaires de ce dispositif jouissent des tarifs de la Sécurité sociale, suite à l’accord concernant les dépassements d’honoraires.

Bon à savoir : depuis le mois de juillet 2015, seules 11 assurances santé peuvent proposer des complémentaires santé qui acceptent le chèque de l’ACS. Ces mutuelles sont Pacifica, Pole santé prévoyance du groupe Macif, ASACS, assureurs complémentaires solidaires, Atout cœur santé, Klésia mutuelle, Oui santé, Accès santé, MTRL, Proxime santé, mutuelle Saint-Martin.

Si la personne ou le senior âgé répond aux conditions de ressources imposées, il aurait à constituer un dossier. Celui-ci comprend les pièces justificatives sur ses revenus ou rentes. L’imprimé Cerfa n° S3711 peut être téléchargé sur le site de l’Ameli. Lorsque le dossier est complet, il peut le déposer ou l’envoyer au bureau de la Caisse primaire d’assurance maladie.

Si la personne remplit les critères d’accès à l’ACS, la CPAM lui donne une attestation-chèque dans un délai de 2 mois environ. Elle peut, par la suite, présenter ladite attestation dans un délai de 6 mois à la mutuelle de son choix. Celle-ci doit obligatoirement faire partie des mutuelles citées ci-dessus. A la présentation du chèque, la mutuelle déduit le montant de l’aide de la cotisation. En cas de refus de la CPAM, la caisse envoie également un courrier au demandeur pour lui notifier sa décision. Dans ce cas, ce dernier a toujours le droit de contester la décision prise. A rappeler que le bénéficiaire de l’ACS doit faire le renouvellement de sa demande dans les 2 à 4 mois de la date d’expiration de sa complémentaire santé. Dans cette procédure, il aurait à transmettre à la caisse d’assurance-maladie :

  • un nouveau dossier de demande avec les mêmes formalités
  • un document signé par l’organisme complémentaire qui précise l’échéance du contrat.

Les pièces justificatives à compléter lors de la demande sont :

  • le justificatif d’identité (CIN ou passeport)
  • la pièce justifiant la stabilité de la résidence en France (soit les 3 dernières quittances de loyer par exemple)
  • les bulletins de paie ou l’attestation pôle emploi, ainsi que le titre de séjour (pour les étrangers hors ressortissants de l’union européenne).

Remarque : si le senior âgé a des difficultés à compléter sa demande, il peut demander des conseils auprès de la CPAM la plus proche de sa région ou auprès du centre communal d’action sociale de sa ville. Il lui est également possible de se tourner vers une association agréée ou un établissement public de santé pour les conseils. Il peut également confier son dossier à ces organismes afin qu’ils le transmettent à l’ACS.

Nombreuses sont les personnes qui montent un dossier, mais refusé. Leur non-éligibilité à cette aide peut provenir du montant de leurs ressources ou d’un dossier non complet. Quoiqu’il en soit, il existe des cas où le senior aurait moins d’intérêt à bénéficier de cette aide s’il vient, par exemple, d’avoir une augmentation de revenus. S’il se retrouve avec des centaines d’euros au-delà de la limite, il lui est avantageux de perdre le droit à cette aide s’il est en bonne santé. Cette perte n’impactera pas sur ses dépenses car, sa qualité de vie sera améliorée. Autrement, il a intérêt à refuser cette hausse de revenus plutôt que l’accès à l’ACS s’il a souvent des pépins de santé.

Le choix d’une bonne mutuelle suppose la capacité de déchiffrer un contrat pour comprendre les garanties proposées, les exclusions ainsi que les niveaux de remboursement. Si le salarié est couvert par une mutuelle obligatoire d’entreprise, un particulier (le travailleur indépendant, le senior, le couple avec ou sans enfants) est fortement recommandé de souscrire une mutuelle individuelle.

Il n’est plus nouveau que l’Assurance maladie ne rembourse qu’une partie des dépenses de santé sur une base appelée BRSS. Le tarif de base est déterminé selon le type de soins. Le remboursement de l’Assurance maladie devient de plus en plus infime, depuis quelques années. Il est donc important de souscrire une mutuelle santé autrement dit une complémentaire santé pour obtenir un remboursement plus significatif.

En effet, pour trouver la bonne mutuelle senior qui convient et qui s’avère suffisante pour couvrir les dépenses de santé, il faut au préalable faire le point sur le profil de celui qui va souscrire. Il faut reconnaître que les besoins en matière de santé sont fonction du profil, à savoir, entre autres : l’âge, la situation familiale, l’état de santé, le régime obligatoire, la capacité budgétaire.

Aussi, il faut reconnaître que les besoins en santé changent dans le temps, donc il faut prévoir un contrat flexible. En tout cas, en comparant les garanties proposées, il faut tenir compte de la manière dont elles sont présentées, par exemple en pourcentage du BRSS ou en montant forfaitaire.

En pourcentage, il faut remarquer s’il s’agit d’une prestation de la mutuelle avec remboursement de l’assurance inclus ou non inclus, s’il s’agit de 100% de frais réel ou d’un forfaitaire par acte ou par an.  Il faut également prendre connaissance des garanties exclues, c’est-à-dire non remboursées par la mutuelle santé. Enfin, en cas d’insuffisance de temps pour se pencher sur ces détails, il faut se concentrer sur les postes de remboursements les plus importants. Citons entre :

  • l’hospitalisation (qui doit être idéalement remboursée à 100%) ;
  • la médecine de ville ;
  • l’optique ; l
  • es soins dentaires.