Mutuelle senior : adhérer à une mutuelle avec l’aide de la complémentaire santé solidaire (CSS)

La Complémentaire santé solidaire facilite désormais l’accès aux soins pour les individus à revenus modestes, y compris les seniors bénéficiant d’une retraite réduite. Cette réforme permet d’explorer si vous êtes éligible, de comprendre les frais médicaux pris en charge et de vous guider sur la manière de formuler votre demande.

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est un dispositif conçu pour faciliter l’accès aux soins pour les personnes aux revenus modestes. Depuis novembre 2019, elle a remplacé la CMU-C ou Couverture Maladie Universelle Complémentaire.

Les avantages

La CSS offre une couverture des dépenses de santé à hauteur de 100% des tarifs de la Sécurité Sociale pour les personnes éligibles. Les bénéficiaires de la CSS bénéficient donc de tarifs médicaux sans dépassements d’honoraires dans le cadre du parcours de soins, de la prise en charge du forfait journalier hospitalier, ainsi que des forfaits pour les prothèses dentaires, les lunettes, les aides auditives, etc.
Tous les membres du foyer peuvent bénéficier de la CSS, y compris le conjoint de l’assuré, son concubin ou son partenaire de PACS, les enfants et toute autre personne à charge de moins de 25 ans. La CSS est parfois appelée “mutuelle à 1€ par jour” et peut être gratuite dans certains cas.

Participation aux frais de soins et cotisations à payer

La cotisation à la CSS peut varier entre 8€ et 30€ par mois, en fonction des ressources de l’individu et de son âge. Si une contribution est requise, l’assuré n’a pas à payer directement ses dépenses de santé grâce à la dispense d’avance de frais ou au système de tiers payant.
Si le revenu de l’individu se situe entre 9 041 et 12 205 euros, une participation aux frais de soins est demandée, dont le montant est déterminé en fonction de son âge. Il s’agit ici d’un dispositif de la CSS qui permet aux assurés de bénéficier de l’aide avec une participation financière, dans le but de les soutenir dans leurs frais de santé. Pour chaque foyer, cette aide permet un coût de la couverture complémentaire de moins de 1 euro par jour et par personne.

Amélioration de l’accès aux soins : La Complémentaire Santé Solidaire se présente aujourd’hui comme un précieux soutien pour les personnes aux moyens financiers réduits, en particulier les retraités qui bénéficient d’une petite pension. Cela facilite considérablement leur accès aux soins.
Eligibilité et dépenses de santé couvertes : Il est important de vérifier votre éligibilité à la Complémentaire Santé Solidaire. Il est aussi crucial de comprendre quelles dépenses de santé sont prises en compte dans ce programme.
Procédure de demande : Un autre aspect fondamental à comprendre est la procédure à suivre pour demander la Complémentaire Santé Solidaire. Vous devez être au fait des différentes étapes et des documents nécessaires pour effectuer une demande efficace.

La Complémentaire santé solidaire (CSS) est attribuée selon certaines conditions. Il s’agit notamment des ressources financières accumulées au cours des 12 mois précédant la demande et de l’éligibilité à la prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance maladie.

Conditions de ressources et d’éligibilité

Les limites de ressources dépendent de la composition du foyer. Il est important de noter que si le demandeur possède un logement gratuitement (soit en tant que propriétaire, soit en étant hébergé gratuitement) ou s’il reçoit une aide au logement, un forfait logement est ajouté à ses ressources. Cela pourrait concerner, par exemple, les personnes âgées hébergées gratuitement chez un proche.

Ressources prises en compte et exceptions

Les ressources prises en compte pour l’éligibilité à la CSS comprennent les salaires, les retraites, les pensions alimentaires, les allocations chômage et les intérêts de compte de placement imposables, entre autres. En revanche, certains revenus ne sont pas pris en compte. C’est le cas du RSA (Revenu de Solidarité Active), des prestations liées à la dépendance comme l’APA (Allocation Personnalisée d’Autonomie), et des revenus du capital non imposables.

Information utile

Il convient de noter que les personnes âgées qui perçoivent l’ASPA (Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées) bénéficient d’un abattement sur le montant de cette allocation pour déterminer leur éligibilité à la CSS. Pour un bénéficiaire unique, l’abattement est de 71 € (pour la CSS 2023). Pour un couple de bénéficiaires, l’abattement est de 110 €.

La demande de la Complémentaire santé solidaire peut être réalisée via le site web Ameli de l’Assurance maladie ou par correspondance postale.

Pièces justificatives nécessaires
Divers justificatifs devront être fournis lors de la demande, tels que :

  • L’Asdir (Attestation de Situation Déclarative à l’Impôt sur le Revenu),
  • L’avis de taxe foncière,
  • L’avis de taxe locale d’habitation.

Délai de réponse et renouvellement
La décision de l’Assurance maladie intervient dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. L’éligibilité à la CSS est annuelle. De ce fait, la demande doit être renouvelée chaque année. Il est conseillé d’envoyer la demande de renouvellement entre deux et quatre mois avant la date d’expiration.

Informations utiles

  • Le renouvellement de la CSS est automatique pour les personnes âgées qui bénéficient de l’Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (ASPA).
  • Les personnes bénéficiant du RSA (Revenu de Solidarité Active) et de l’ASPA ont droit automatiquement à la CSS. Cette mesure est entrée en vigueur le 1er janvier 2022. La demande de CSS est transmise simultanément avec la demande de RSA ou d’ASPA. Néanmoins, le demandeur peut renoncer à ce droit lors de sa demande. Si la personne est déjà bénéficiaire du RSA, elle doit soumettre à sa caisse d’assurance maladie le formulaire S3711.

Il existe deux cas de figure pour le coût de la Complémentaire santé solidaire :
1. Pour les personnes aux revenus les plus modestes : la Complémentaire santé solidaire est gratuite.
2. Pour les personnes devant s’acquitter d’une participation : le montant de celle-ci varie en fonction de l’âge de chaque membre du foyer (tel qu’il est au 1er janvier de l’année d’attribution du droit).
Ci-dessous un tableau récapitulatif des contributions financières mensuelles du bénéficiaire selon son âge et sa région de résidence :

Âge au 1er janvier Cas général En Alsace-Moselle
De 50 à 59 ans 21 € 7,30 €
De 60 à 69 ans 25 € 8,70 €
70 ans et plus 30 € 10,50 €

La décision

L’individu qui bénéficie de la Complémentaire santé solidaire a le choix de l’organisme qui gérera son contrat. Il a deux options :
1. Sa propre caisse d’assurance maladie,
2. Un organisme complémentaire (soit une mutuelle, une compagnie d’assurance ou une institution de prévoyance). Ce dernier doit figurer sur la liste des organismes complémentaires qui gèrent la Complémentaire santé solidaire. Cette liste est disponible sur le site www.complementaire-sante-solidaire.gouv.fr.
Si l’individu ne spécifie pas son choix, sa Complémentaire santé solidaire sera gérée par sa caisse d’assurance maladie.

Garanties et droits

Quel que soit l’organisme gérant la Complémentaire santé solidaire, les droits et garanties demeurent les mêmes. Cependant, si l’assuré a choisi un organisme gestionnaire et que le renouvellement de son droit n’est pas accepté, il bénéficiera d’un contrat de sortie pendant un an. Ce contrat offre des garanties similaires à celles de la Complémentaire santé solidaire et un tarif réglementé (le double de la Complémentaire santé solidaire avec participation).

Pour les détenteurs d’une complémentaire santé existante

Ceux qui ont déjà un contrat de complémentaire santé en cours doivent rester avec leur organisme gestionnaire, à condition qu’il figure dans la liste. Dans le cas où des cotisations ont été trop perçues, l’organisme leur remboursera l’excédent.

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