Mutuelle santé : la généralisation du tiers payant

Le tiers payant est une pratique dans le domaine de la santé en général, permettant à un patient de ne pas payer de l’argent lors d’un acte médical, lors d’une consultation chez un généraliste ou un spécialiste, lors d’un achat chez un pharmacien dédié. Cette dispense de frais de santé n’est pas systématique pour les patients auprès de la Sécurité Sociale. Une des conditions nécessaires est la souscription à une mutuelle tiers payant. L’administration a conçu récemment la généralisation du Tiers Payant. C’est un débat qui mérite réflexion. Tout d’abord, il est important de revoir ensemble ce qu’est le Tiers Payant, son champ d’application et les bénéficiaires. Il s’agit aussi d’expliciter le mode opératoire du tiers payant, puis qu’en est-il de la généralisation du tiers payant.

En principe, si un patient vient consulter un spécialiste, un généraliste ou tout simplement son médecin traitant, et puis il lui est ordonné d’acquérir des médicaments chez le pharmacien, il doit s’acquitter tout de suite des frais occasionnés par ces actes médicaux. Si le patient est bénéficiaire du tiers payant, il n’est pas contraint de régler immédiatement ces frais médicaux. L’on peut identifier deux modes de tiers payant : (i) le tiers payant intégral, où le patient ne paie aucun frais ; et (ii) le tiers payant partiel, où le patient doit régler le ticket modérateur et la participation forfaitaire.

Un autre cas peut se passer, c’est-à-dire qu’un patient soumis à une à des participations aux frais médicaux doit régler la ou les participations, telles que la participation forfaitaire de 1€, la franchise médicale concernant certains médicaments, le forfait hospitalier, le transport sanitaire, certains actes paramédicaux, etc. Si c’est le cas d’un tiers payant intégral, l’Assurance Maladie demande au patient de régler ces participations directement, sinon elle les récupère sur les remboursements ultérieurs.

La définition du tiers payant est clair, mais il reste à observer les personnes éligibles à ce dispositif, car il y en a qui n’en a pas le droit. D’abord, la première catégorie de personnes ayant droit automatiquement au tiers payant est la personne qui bénéficie de la Couverture Maladie Universelle complémentaire, en abrégé CMU-C ? u de l’Aide Médicale de l’Etat ou AME ou de l’aide au paiement d’une Complémentaire Santé ou ACS. C’est le cas du tiers payant obligatoire qui s’applique aussi aux patient atteints d’une affection de longue durée ou ALD, ou d’une personne victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, ou d’une personne admise dans un hôpital sous convention avec l’Assurance Maladie.

Sont également éligibles au tiers payant obligatoire : une personne bénéficiaire d’actes de prévention dans le cadre de dépistage organisé (Cancer), une personne bénéficiaire de l’assurance maternité et une personne plus de 15 ans en consultation pour contraception. En dehors de ces cas de figure, le tiers payant est facultatif. L’éligibilité dépend, par exemple des médicaments remboursés par la Sécurité Sociale et délivrés par le pharmacien. Puis, les actes médicaux dispensés par les cabinets de radiologie, ou du médecin traitant pour le cas d’une personne en difficulté financière justifiée, les femmes enceintes et les personnes en situation d’ALD.

Pour bénéficier du tiers payant, il est obligatoire de disposer d’une carte vitale, le cas échéant, d’une attestation d’ouverture aux droits à l’Assurance Maladie. A noter que la carte vitale doit être mise à jour, en cas de changement de situation, notamment sanitaire. Dans le cas où le tiers payant n’est pas intégral, le patient fournit une carte d’assurance santé complémentaire valide pour bénéficier le tiers payant. La carte mentionne les garanties ouvrant le droit au tiers payant.

Certains prestataires, professionnels de santé ou pharmacien ont le droit de limiter l’application du tiers payant, pour certains cas. Par exemple, si le patient refuse un médicament générique à la place de l’original, le pharmacien peut refuser lui aussi d’appliquer le tiers payant. Un autre exemple : si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, excepté l’urgence médicale justifiée. Si c’est le cas, le patient doit régler tout de suite les frais médicaux et attendre le remboursement via la Sécurité Sociale et/ou la Mutuelle Santé. A noter au passage qu’une mutuelle Tiers Payant est la complémentaire Santé qui permet à l’adhérent de ne rien payer sur les frais de santé, ni même le ticket modérateur.

Dans le cas de la généralisation du tiers payant, l’ensemble des patients est dispensé d’avancer les frais de consultation chez le médecin. L’Assurance Maladie et la mutuelle Santé versent directement, selon le quote-part réglementaire, aux professionnels, les montants dus. Cette dispense n’est pas systématique pour tous les patients. Ce sont ceux qui souscrivent à une mutuelle Tiers Payant qui peuvent en bénéficier. Le comparateur de mutuelle Santé permet aux patients de trouver la meilleure mutuelle Tiers Payant.

En effet, la généralisation du Tiers Payant est une mesure phare de la loi de Santé qui a été présentée par la ministre des Affaires Sociales au mois de Juin 2014. Aujourd’hui, le tiers payant est pratiqué en pharmacie. La Sécurité sociale effectue le paiement directement au pharmacien. Si le tiers payant est intégral, la mutuelle Tiers payant prend en charge le reste à charge du patient.

La généralisation du tiers payant a comme objectif de faciliter l’accès aux soins, et surtout pour réduire le nombre de population en situation relativement difficile de renoncer aux traitements médicaux. La barrière financière est bannie, dans le cadre de la santé pour tous, notamment dans la généralisation du tiers payant. Ce dispositif devait être effectif depuis 2017.

Des risques et des limites de la généralisation du tiers payant ont été annoncés par la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). La confédération commente les problèmes techniques où les médecins ne veulent pas supporter les coûts. L’on a dit que la mesure annoncée pour la généralisation du tiers payant est mal préparée. L’on commente également sur l’avenir des franchises médicales, de la participation forfaitaire de 1€ devant être à la charge du patient dans le cadre des contrats responsables et solidaires. L’on commente également le risque d’inefficacité d’un médicament. Le débat continue à propos de l’application de la généralisation du tiers payant.