Mutuelle santé : en quoi consiste le questionnaire santé ?

La collecte des informations sur une personne s’applique souvent lors de la souscription à une complémentaire santé seniors, à une assurance décès ou à une assurance vie. Les renseignements collectés servent alors à évaluer le risque à couvrir pour l’assurance ou le banquier. Dans le domaine de l’assurance santé, il s’agit également de bien choisir un contrat équilibrant le coût de la prestation et les besoins de l’adhérent. Appelé également « questionnaire médical », ce document sert à déterminer l’état de santé du souscripteur au moment de l’adhésion. Ceci n’est pas obligatoire pour certaines compagnies d’assurance et mutuelles, mais il est imposé lors de l’engagement à un contrat d’une assurance santé.

Notons d’abord qu’il existe deux sortes de questionnaires. Il y a en premier lieu le dossier de question simplifiée. Celui-ci est composé d’une quinzaine de questions environ. Il s’agit d’un formulaire dans lequel le candidat à l’assurance déclare ses traitements en cours, ses interventions chirurgicales ou ses cas d’hospitalisation. Il y a ensuite le cas de risque aggravé de santé où l’assuré aurait à remplir un questionnaire détaillé par maladie ou par appareil.

Les informations de santé qu’on demande souvent, par exemple, lors d’une demande de crédit aident le banquier à estimer si l’emprunteur a un risque grave de santé. Dans un tel cas, le document de ce dernier pourrait alors être examiné par un service médical spécialisé. Par la suite, un contrat d’assurance pourrait lui être proposé.

Comme le contrat d’assurance répond aux besoins de prévoyance santé des adhérents, il doit être scrupuleusement lu et rempli. Dans cette demande d’information, il se peut qu’on y ajoute des examens cliniques ou biologiques ainsi que des certificats pour valider les informations. C’est un cas fréquent lorsqu’il s’agit de couvrir certains risques par rapport à un changement survenant dans l’état de santé du souscripteur.

Ainsi, lors des remboursements, ce questionnaire de santé aide l’assureur à mieux évaluer les préjudices suite à une maladie invalidante. D’autre part, ces questionnaires sont importants puisqu’ils sont indispensables lors de la souscription à l’assurance et lors de du calcul des cotisations. Refuser de remplir ledit questionnaire signifie que l’intéressé renonce à l’assurance santé. En effet, selon la loi L.113-2 du Code des assurances, l’assuré doit répondre d’une manière transparente aux questions avec des réponses authentiques et aucun oubli n’est toléré. Si une maladie récidive ou si une infection arrive alors que celle-ci est omise dans les réponses, l’assuré ne recevra aucune indemnité.

Rappelons qu’un questionnaire santé est un dossier confidentiel. Il est ainsi préférable d’envoyer les informations au médecin de la compagnie d’assurance, mais non pas à l’agent d’assurance. Le futur assuré conservera la copie du questionnaire.

En général, les mutuelles santé font remplir aux futurs adhérents un questionnaire santé, appelé autrement questionnaire médical afin d’évaluer l’état de santé du candidat. Pour certains candidats, cette étape n’est pas très plaisante, mais avec un minimum de compréhension, ils arrivent à comprendre l’utilité aussi bien pour la mutuelle que pour les adhérents eux-mêmes.
Le remplissage du questionnaire santé peut présenter d’avantages pour l’adhérent du moment qu’il doit réaliser un bilan médical pour le remplir, et donc il est conscient de son état de santé. Subséquemment, il peut choisir les garanties qui conviennent à sa situation, et peut temporiser son engagement financier selon le cas. Sans avoir effectué le bilan, il s’avérerait difficile pour le futur adhérent de remplir le questionnaire santé, parfois exigé par les mutuelles Santé.

Quant aux mutuelles santé, le questionnaire santé a une importance capitale, d’abord pour confectionner l’offre à proposer à son futur membre. Avec toutes les informations, y compris l’âge, l’état de santé, le niveau de revenu, ’offre est plus facile à concevoir, avec une probabilité certaine que le « client » accepterait. Sans avoir exigé le questionnaire santé, l’offre va être établie de manière standard ou arbitraire.

Cependant, le futur adhérent pourrait affronter une hausse des tarifs, car la demande ressemblerait à une demande personnalisée et la mutuelle Santé pourrait spéculer sur les informations, telles que l’état psychologique actuel, les antécédents médicaux, les éventuels examens médicaux prévus très prochainement, les habitudes de vie, etc. A cet effet, la hausse de prix est plausible. De surcroît, il serait un peu embarrassé pour l’adhérent de respecter les conditions d’adhésion au cas où il change de situation professionnelle ou personnelle ou sanitaire.

Comme dit précédemment, le montant de la prime d’assurance dépend de ce questionnaire, les réponses aux questions doivent être alors exhaustives. En effet, l’adhérent peut être amené à préciser s’il suit un traitement particulier, s’il souffre d’une infection à longue durée ou d’un handicap ou d’une maladie mentale. Il pourrait aussi être demandé s’il pratique une autre activité professionnelle ou sportive ou même s’il voyage fréquemment. Un individu qui va d’un continent à l’autre peut contracter beaucoup plus de maladies qu’une personne sédentaire. Notons que ce questionnaire ne contient pas des questions relatives à la vie privée ni à sa sexualité.

La connaissance des risques à couvrir aide l’assureur à mieux s’acquitter de ses obligations. C’est l’une des raisons pour lesquelles l’assuré aurait à mentionner les opérations qu’il a subies au cours de sa vie. Il aurait également à signaler même les maladies qu’il trouve insignifiantes comme les allergies, le rhume, etc. Par ailleurs, on lui demande aussi des questions comme : est-ce que vous êtes dépendant au tabac, est-ce que vous avez une infection mineure ou importante, êtes-vous titulaire d’une carte d’invalidité à 80%, ou avez-vous une pension d’invalidité. L’essentiel dans tout cela est de répondre avec précision en indiquant les détails comme les tests et les analyses effectuées. Pour ce faire, il est préférable de se faire aider par un conseiller médical.

La connaissance des antécédents de santé d’un adhérent permet à l’assurance d’établir un lien logique entre les séquelles des anciennes maladies de l’assuré et les complications à venir. Il pourrait ainsi majorer ses offres selon les risques à couvrir en termes de soins. En effet, les conséquences d’une opération même banale peuvent être onéreuses pour l’assureur. Citons en guise d’exemple une personne qui a été opéré il y a un an, mais il est toujours en arrêt de travail un an plus tard, car il ne peut pas reprendre ses forces. Ainsi, si les risques sont trop élevés, l’organisme est en droit de refuser le contrat.

En cas de fausses informations, la compagnie est en mesure de refuser l’indemnisation et de garder l’ensemble des primes versées. Concernant le secret médical, les documents remplis sont protégés confidentiellement comme l’impose le CNIL. D’autre part, le médecin de la compagnie d’assurance n’a aucun droit de demander à voir le dossier médical au médecin traitant de l’assuré sauf en cas d’exception.

De ce fait, lors du remplissage du questionnaire, l’assuré ne doit pas minimiser le nombre de ses maladies antérieures. Il risque des sanctions si l’assureur s’en aperçoit. Les sanctions possibles sont la baisse ou l’annulation du remboursement, le refus de prise en charge des maladies non déclarées. Dans le cas d’une personne souffrant d’invalidité et de plusieurs maladies, il est probable que la compagnie ne voudra pas accepter la souscription.

Lors d’une demande de prêt immobilier, il est fréquent de voir des questions qui n’ont rien à voir avec l’état de santé mais sont utiles pour l’assureur. Des questions relatives aux conditions financières du candidat à l’emprunt sont posées. On lui demande s’il a déjà été obligé d’arrêter de travailler pendant une certaine durée pour cause de maladie. Si la réponse est affirmative, il aurait alors à mentionner la durée exacte de cette interruption. A partir des réponses données, l’entreprise de mutualité peut refuser la souscription. Dans le cas d’une maladie antérieure non signalée au contrat, l’assurance peut annuler les « suites d’une infection contractée avant l’adhésion ».

Tous ces cas s’appliquent à l’assurance santé individuelle, mais quand il s’agit d’une mutuelle d’entreprise, les salariés ne sont pas obligés de remplir le questionnaire. Si la mutuelle du groupe est facultative dans une entreprise, la compagnie d’assurance peut refuser l’adhésion du salarié si le contrat ne lui présente aucun avantage. Par contre, si elle est obligatoire, elle n’a pas le droit de refuser la souscription.