Mutuelle plus de 50 ans : quelles sont les garanties proposées par les mutuelles senior sur l’hospitalisation ?

Pour les personnes âgées, le poste ne pas négliger est certainement l’hospitalisation. En effet, les mutuelles spécifiques aux seniors privilège ce poste.

Le remboursement de l’assurance maladie se limite aux soins

Le remboursement de toutes les assurances maladie n’est que partiel sur les frais d’hospitalisation. Établi par l’arrêté préfectoral, le frais de séjour est relatif au plateau technique et aux services rendus par l’établissement en question. Ce frais est représenté sous forme de forfait journalier, couvert dont la couverture varie de 80% à 100%.

Dans le cas d’une complémentaire proposant un niveau de 100% des tarifs conventionnés de la Sécu, l’assuré ne bénéficiera que du remboursement des soins effectués dans un établissement conventionné. A savoir que la majorité des cliniques et hôpitaux sont conventionnés. Dans ce cas, le remboursement est satisfaisant.

Le reste des frais à la charge du patient

A l’hôpital, tout est comme chez soi : on dort, on mange et on paie aussi pour la propreté des lieux. Le patient doit payer ces frais d’hébergement pour tout séjour de 24 heures et plus. Il s’agit du « forfait hospitalier journalier », tout à fait différent du « prix de journée ou frais de séjour ».

En 2011, le prix est de 18 euros/jour en hôpital et de 13,50 euros en hôpital psychiatrique. Le nombre de jours proposé par les complémentaires santés est à vérifier. Ainsi, avant d’envisager à une intégration dans une maison de rééducation, il faut voir si la mutuelle prévoit cette garantie.

« Hospitalisation médicale et chirurgicale : forfait journalier illimité »

Il se peut qu’on ne soit pas bien couvert pour ce poste. Deux hospitalisations font sujet de l’aptitude :

•    L’hospitalisation chirurgicale pour l’opération

•     l’hospitalisation dit de « moyen séjour » pour la rééducation.

Généralement, l’hospitalisation « moyen séjour » n’est pas pris en compte par les mutuelles. Elle comprend la rééducation fonctionnelle, la convalescence, la cure médicale et l’hospitalisation prolongée pour les personnes âgées dépendantes. Il est conseillé de bien vérifier le devis mutuelles incluant la convalescence, les cures médicales ou la psychiatrie.

La chambre individuelle n’est également pas remboursée, même avec un niveau de 100%, à moins qu’elle soit considérée comme étant une nécessité médicale. Il en est de même pour les frais de téléphone et la location de télévision. Les frais d’accompagnement ne sont non plus couverts par l’assurance maladie.

Les dépassements d’honoraires (chirurgiens anesthésistes)

Les chirurgiens comptent parmi ceux qui sont autorisés à effectuer des dépassements d’honoraires. Ces professionnels santé du secteur 2 sont ainsi libres d’imposer leur tarif. Toutefois, le remboursement reste sur la base tarifaire conventionnelle de l’assurance maladie. En étant souscrit à une complémentaire santé, il se peut que les dépassements d’honoraires soient couverts partiellement.

Par ailleurs, les professionnels dans les hôpitaux adoptent les tarifs conventionnels. Toutefois, un secteur privé peut être visible dans l’hôpital public. C’est le cas pour un chirurgien intervenant dans le cadre de son activité privée.

Avant toute intervention, il est préférable de se renseigner sur les éventuels tarifs. La loi indique l’obligeance des médecins de secteur 2 à informer les patients sur les honoraires qu’ils appliquent. Cela permet au patient de se renseigner auprès de sa complémentaire santé sur le remboursement. Le médecin est également tenu de l’orienter vers des établissements n’effectuant pas de dépassements, en cas de besoin.

Dans le cas d’un dépassement d’honoraires, la complémentaire santé ne prendra en charge que si celle-ci prévoit une couverture sur une base plus élevée. Les remboursements varient d’une formule à une autre. Les niveaux varient de 100% des tarifs de la sécu, jusqu’à 125%, 150%, 200%, 300 % ou des fois 400% des frais réels.