Mutuelle santé : la participation forfaitaire de 1€

Depuis plus de 10 ans, la Sécurité Sociale impose à chaque patient la participation forfaitaire de 1€ dans le but de compenser une partie des comportements les moins responsables, dès la réalisation d’un acte médical. Dans le cadre de la protection sociale, la participation forfaitaire est soumise à une réglementation précise, où certains patients sont dispensés, ou certains actes médicaux sont exemptés de cette participation. Il est conseillé tout de même de souscrire une complémentaire santé .

La participation forfaitaire de 1€ représente une contribution minimale du patient. Cette mesure a été effective depuis le 01 Juillet 2005. La Caisse d’Assurance Maladie n’en a pas aucune responsabilité de substitution. A toute consultation médicale qui qu’il soit le professionnel de santé, à tout acte médical respectant ou non le parcours de soin coordonnée, la participation forfaitaire de 1€ doit être réglé par la patient, quelle que soit la situation qui prévaut.

Cette contribution minimale est prise comme sauvegarde du système de santé français. Tous les actes médicaux sont concernés par la participation forfaitaire de 1€. Dès que le patient en consultation est âgé plus de 18 ans, on lui demande de régler cette participation forfaitaire. Les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale sont également concernés.

A titre d’illustration de cette mesure, le médecin traitant facture 25€ avec un remboursement théorique de 70%. Le patient règle la facture et s’attend à un remboursement de 17,50€. En appliquant la participation forfaitaire à cette somme, le remboursement total est réellement 16,50€, car la participation forfaitaire est de 1€.

Comme cas particulier : la participation forfaitaire n’est pas appliquée si le remboursement total dû par l’Assurance Maladie est inférieur à 1€.

D’abord un rappel pour ceux qui sont concernés et qui doivent régler la participation forfaitaire de 1€ s’impose. Citons entre autres le patient ayant 18 ans révolu au 01 Janvier de l’année en cours. Il y a aussi le patient qui consulte un médecin dans le respect ou non du parcours de soins coordonnés, même si le patient souffre d’une affection de longue durée ou en incapacité de travailler pour maladie. Il se peut qu’il soit bénéficiaire d’une rente d’incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou d’un accident de travail ou titulaire d’une pension d’invalidité. Une personne en position de retraite ou une femme en début de grossesse, sauf un cas exceptionnel vérifié dans la règle de l’art peuvent également être dispensés de cette participation forfaitaire.

Par contre, sont dispensés de la participation forfaitaire de 1€ : les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ; la femme enceinte à partir du sixième mois de grossesse jusqu’au 12ème jour du nouveau-né ; une personne bénéficiaire de la CMD-U et/ou de l’ACS et/ou de l’AME. Ces sigles sont respectivement : Couverture Maladie Universelle Complémentaire, devenue Complémentaire Santé solidaire, puis Aide Complémentaire Santé et Aide Médicale de l’Etat. D’autres catégories de personnes sont dispensées de la participation forfaitaire de 1€, à savoir : une personne titulaire d’une pension (Art. L.115 du code des pensions militaires d’invalidité).

Les actes médicaux suivants ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 1€, c’est-à-dire que le patient est dispensé de payer 1€ s’il va chez le chirurgien-dentiste, si les soins sont pratiqués par une sage-femme ou par un auxiliaire médical. Il se peut aussi que les soins soient relatifs à une intervention chirurgicale, à une hospitalisation complète pendant plusieurs jours, voire pour une journée. Il est possible que les soins soient même relatifs à un dépistage organisé du cancer de sein, à des frais de santé liés à un acte de terrorisme dont le patient est déclaré victime. Les soins relatifs à un dépistage anonyme et gratuite du sida, de l’amiante, de mesures psychiatriques et d’expertise médicale figurent également dans la liste.

Pour les autres soins non mentionnés ci-dessus, le patient en consultation pour les maladies d’infirmités ou de blessures de guerre, il règle la participation forfaitaire de 1€, mais il est dispensé du ticket modérateur. C’est également le cas, pour un titulaire du RSA ou Revenu de Solidarité Active. C’est un revenu minimum pour ceux qui ne travaillent pas, pour faciliter l’accès à l’emploi.

Le mode de paiement de la participation forfaitaire de 1€ diffère selon le patient qui bénéficie ou non du tiers payant. Si le patient n’est pas bénéficiaire du tiers payant, la participation forfaitaire de 1€ est déduite automatiquement du remboursement par acte médical. Cette participation n’est pas remboursée par la mutuelle santé, surtout dans le cadre de contrats responsables. Si le montant à rembourser par la Sécurité sociale est inférieur à 1€, cette mesure n’est pas appliquée.

Si le patient est bénéficiaire du tiers payant, le patient ne règle pas à l’avance les frais médicaux et le montant de la participation forfaitaire sera déduit d’un remboursement ultérieur quel que soit l’acte remboursé pour le patient lui-même ou pour ses proches ayants droits.

Les participations forfaitaires, parce qu’il est possible que le patient réalise plusieurs actes médicaux, vont être accumulées et la caisse d’Assurance Maladie prélève le solde depuis le début de l’année. Ces participations peuvent être récupérées sur l’ensemble des prestations d’Assurance Maladie.La participation forfaitaire de 1€ est plafonnée à 50€ par année civile, par patient. Au-delà de ce montant, le patient ne paye plus la participation. La période d’observation est incluse entre le 1er janvier jusqu’au 31 Décembre de l’année.

Si le patient est bénéficiaire de tiers payant intégral, sans avoir l’occasion de percevoir de remboursement à cet effet, il doit régler directement les participations forfaitaires à l’Assurance Maladie, conjointement avec les franchises, si c’est le cas.