Principe du fonctionnement du tiers payant Sécurité Sociale et mutuelles santé

 

Souscrire à une assurance santé complémentaire est crucial pour une couverture efficace des frais de santé, offrant le tiers payant qui évite l’avancement des frais médicaux. Les mutuelles et l’Assurance Maladie appliquent ce système sous diverses formes, comme le tiers payant total, qui couvre tous les frais, et le partiel, qui ne couvre que la part de l’Assurance Maladie. Cependant, il est essentiel de vérifier si le professionnel de santé accepte le tiers payant avant toute consultation. De plus, certaines conditions spécifiques doivent être remplies pour bénéficier de cette facilité.

Tiers payant et Sécurité sociale

Lorsque le tiers payant n’est pas appliqué, l’avance des frais médicaux est nécessaire. Cela conduit à la création d’une facture ou d’une feuille de soins, qui doit ensuite être transmise à la Sécurité Sociale pour remboursement. Une fois ce remboursement reçu, le décompte est envoyé à la mutuelle pour compléter le remboursement.

Le tiers payant total, ou intégral, permet de ne pas avancer les frais de santé. Il existe aussi un tiers payant partiel, qui ne couvre que la partie des frais prise en charge par l’Assurance Maladie.

  • Le tiers payant de la Sécurité Sociale s’applique si vous bénéficiez de la CSS, de l’AME, si vous êtes victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle, si vous bénéficiez d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé, si vous êtes hospitalisé dans un établissement conventionné, si vous consultez pour votre contraception après 15 ans, si vous souffrez d’une ALD, ou si vous bénéficiez de l’assurance maternité.

Le tiers payant de la mutuelle santé

Avec le tiers payant de votre mutuelle, vous ne payez que les frais non remboursés par la Sécurité Sociale et votre mutuelle. Après le remboursement de la Sécurité Sociale, le ticket modérateur — la différence entre ce que vous avez payé et ce qui a été remboursé — reste à votre charge, et peut être partiellement ou totalement pris en charge par votre mutuelle.

Si vous possédez une carte de tiers payant, délivrée par votre mutuelle, les professionnels de santé peuvent immédiatement connaître le montant du remboursement de la Sécurité Sociale et de la mutuelle. Si une partie reste à régler, vous devrez effectuer le paiement directement.

Le tiers payant par la complémentaire santé peut être automatique (comme pour les remboursements de médicaments) ou nécessiter une demande préalable (pour les prothèses dentaires, l’optique, etc.).

Pour bénéficier du tiers payant, présentez simplement votre carte Vitale et votre carte de mutuelle, qui vous est remise lors de la souscription de votre contrat de mutuelle santé. Cette carte liste les assurés au contrat, les garanties bénéficiées, les contacts utiles de votre mutuelle, et vos identifiants (numéro de Sécurité Sociale et numéro d’assuré).

Les mutuelles offrent généralement le tiers payant pour couvrir divers types de frais de santé. Voici les principaux domaines concernés :

  • Hospitalisation : Cela inclut les frais de soins durant l’hospitalisation, une éventuelle Hospitalisation À Domicile (HAD), le forfait journalier, et selon les contrats, la chambre particulière. Vous devez présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant de mutuelle au service des admissions pour que l’établissement demande la prise en charge des frais et mette en place le tiers payant avec la Sécurité Sociale et votre mutuelle.
  • Actes médicaux : Cela comprend les analyses, les radiographies, échographies, etc. Dans les laboratoires, le tiers payant mutuelle peut être utilisé si le professionnel l’accepte. Vous devrez présenter votre carte Vitale et votre carte de tiers payant mutuelle. Si le tiers payant ne peut être appliqué, vous devrez régler le ticket modérateur, soit la différence entre le montant demandé par le professionnel et la part remboursée par la Sécurité Sociale.
  • Pharmacie : Le tiers payant est également pratiqué en pharmacie. Le pharmacien transmet le montant des médicaments prescrits et remboursés à la Sécurité Sociale. La part du ticket modérateur est ensuite transmise à votre mutuelle par la Sécurité Sociale. Vous ne payez à la pharmacie que les médicaments non remboursés. Notez que chaque achat de médicament implique une franchise médicale de 0,50 € par boîte, limitée à 50 € par an et par patient, qui reste à votre charge.

Bon à savoir : Refuser un médicament générique ou ne pas suivre le parcours de soins coordonné peut entraîner une non-application du tiers payant.

Le tiers payant est plus pratique, notamment pour ceux qui n’ont pas le budget pour régler les frais de soins. En outre, vous n’aurez pas à attendre des semaines, voire des mois pour le remboursement des frais médicaux.

  • La couverture sera effective dans les établissements éligibles par votre organisme d’assurance. La liste de ces derniers vous sera communiquée afin que vous puissiez choisir vos cliniques et vos médecins en conséquence.
  • C’est le gage de la qualité des prises en charge santé. Sans compter que cela vous facilite la recherche de vos soignants.
  • L’utilisation du tiers payeur n’est pas sujette à des frais supplémentaires. C’est un service inclus dans votre contrat d’assurance. Pour y prétendre, vous devez simplement respecter les échéanciers de paiements.

Si vous bénéficiez du tiers payant intégral, vous devrez présenter votre attestation de tiers payant aux professionnels de santé. Cette attestation vous permet de ne pas avancer les frais pour la part couverte par l’Assurance Maladie et, le cas échéant, par votre mutuelle santé.

Pour obtenir votre attestation de tiers payant, suivez ces étapes :

  • Connectez-vous à votre espace Ameli.
  • Cette attestation vous est normalement envoyée par votre mutuelle lors de votre souscription. Si vous ne l’avez pas reçue ou si vous l’avez perdue, vous pouvez la télécharger à nouveau via votre espace Ameli.
  • Vous avez également la possibilité de faire une demande pour la recevoir par courrier.
Voir tous les articles MEILLEURES MUTUELLES SANTé