• Quel remboursement des frais de santé par l’Assurance maladie ?
• Différence entre les mutuelles et la complémentaires santé
• Comment fonctionnent complémentaires santé ?
• Quels sont les niveaux de garanties et le remboursement des complémentaires santé ?
• Quels sont les différents types d’organismes de complémentaires santé ?

Les organismes de mutuelles santé, les compagnies d’assurance et les instituts de prévoyance ont la même vocation qui est la prise en charge partielle ou totale des frais médicaux non couverts par la Sécurité sociale. À part cela, ces entités se distinguent par leurs statuts et l’accès à leurs vastes gammes de services. L’Assurance maladie, quant à elle, est composée de deux régimes : le régime général et le régime agricole . Elle vise à offrir l’accès aux soins, quelque soient l’âge et le niveau de ressources de ses adhérents. Tous les salariés sont obligatoirement affiliés au régime général. Par ailleurs, depuis la mise en place de la protection universelle des salariés du secteur privé, les entreprises privées doivent également choisir une mutuelle de groupe pour leurs employés.

Quel remboursement des frais de santé par l’Assurance maladie ?

Le salarié est rattaché à la caisse d’Assurance maladie de son lieu de résidence, qu’il soit en métropole, dans les DOM, à Mayotte, à la Réunion ou à la Guyane. Cela lui donne le droit au remboursement de ses soins médicaux. S’il a travaillé pendant une durée minimum dans l’entreprise, ou s’il a contribué à une cotisation minimum, il peut également bénéficier de certaines aides financières en cas de maternité, décès ou invalidité. L’Assurance maladie rembourse les frais suivants :

• Les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnées à hauteur de 70% du tarif conventionné.
• Les médicaments et vaccins.
• Les soins et prothèses dentaires à 70% sur la base des tarifs conventionnels. Les prothèses auditives sont remboursées à 60%.
• Certains moyens de contraception.
• Le coût de l’enlèvement d’un implant mammaire défectueux.
• Les frais du séjour à l’hôpital.
• Les affections de longue durée remboursées à 100% de la base du tarif de la Sécurité sociale.
• L’interruption volontaire de grossesse à 100% sur la base d’un forfait variable selon l’établissement de santé, la durée du séjour à l’hôpital et le type de l’anesthésie.
• L’achat de lunettes, montures et verres à 60% sur la base du tarif officiel.
• Les soins de la cure thermale dans le cas de rhumatologie, problèmes respiratoires et les frais de la surveillance médicale à 70% sur la base du tarif conventionnel.
• Le coût de 200 bandelettes par an pour les malades diabétiques.

  Au vu de cette liste, il existe encore des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale. L’adhérent aura à prendre a sa charge la participation forfaitaire d’un euro, le forfait hospitalier de 18 euros, le ticket modérateur, la franchise médicale, etc. En outre, l’Assurance maladie ne rembourse pas les soins en cure thermale d’un patient qui ne souffre pas d’une maladie comprise dans la liste de pathologies prises en charge. Les soins doivent également être faits dans un établissement agrée et conventionné par le régime social. Pour avoir une idée précise du remboursement de l’assurance maladie, il est conseillé de visiter le site officiel : ameli.fr

Différence entre les mutuelles et complémentaires santé

On entend souvent parler de mutuelle et de complémentaire santé mais on ne sait pas exactement la nature de ces entités. En fait, elles sont toutes soumises à l’autorité de contrôle des assurances et mutuelles (ACAM), la différence réside dans le fait que les mutuelles ne possèdent pas d’actionnaires. Leurs bénéfices servent au profit de ses adhérents ou en prévision des temps difficiles. En chiffres d’affaires, les mutuelles représentent 56% du marché contre 27% pour les complémentaires santé. Ces dernières sont gérées par les compagnies d’assurance privées qui distribuent leurs bénéfices a leurs actionnaires. En général, les complémentaires santé font aussi remplir un questionnaire médical lors de la souscription.

Comment fonctionnent complémentaires santé ?

Les dépenses de soins peuvent être très onéreuses pour certaines maladies et certains traitements. Il est ainsi nécessaire d’avoir une assurance complémentaire performante pour compléter le remboursement de la Sécurité sociale. Notez toutefois que plus une complémentaire santé offre une gamme de prestations complètes, plus les cotisations ne sont élevées. Une assurance complémentaire santé peut prévoir entre autres le remboursement total des frais d’hospitalisation, y compris le forfait hospitalier, les excès d’honoraires, le traitement ambulatoire, les analyses de laboratoire, le scanner, etc. Certaines complémentaires santé haut de gamme peuvent même rembourser l’évacuation sanitaire par avion, la couverture internationale lors d’un problème de santé, l’assurance tous risques. Dans ce cas, il s’agit d’une formule individuelle. Par ailleurs, depuis le 01er janvier 2016, les salariés des entreprises privées sont également obligées d’adhérer à une mutuelle collective. En effet, la législation impose aux employeurs de mettre en place une couverture collective minimale des frais de santé. Les nouvelles règles imposées dans le cadre du contrat solidaire et responsable concernent le remboursement du ticket modérateur, le forfait journalier, les dépenses liées au frais de actes dentiste et aux soins auditifs. Ces mutuelles de groupe présentent des avantages fiscaux pour l’employeur et une couverture étendue pour le salarié. Le financement de la cotisation est partagé entre l’employeur et le salarié. En revanche, une baisse régulière du remboursement de l’Assurance maladie est constatée depuis ces dernières années. Pour pallier à ce désengagement, les complémentaires santé sont devenues de plus en plus indispensables pour couvrir certaines dépenses de soins médicaux.

Quels sont les niveaux de garanties et le remboursement des complémentaires santé ?

Les gammes de contrats offerts aux souscripteurs à titre individuel ou collectif varient selon le niveau de garantie. Ce dernier dépend du montant de cotisation. Les contrats d’entrée de gamme prennent en charge à la limite le ticket modérateur. Ainsi, pour le remboursement d’une chambre particulière, elles remboursent 29 euros tandis qu’un contrat haut de gamme rembourse intégralement 79 euros/ jour si le tarif est de 80 euros/jour. Il est vrai que pour avoir un remboursement maximal qui comble les frais non remboursés par la Sécurité sociale, il est impératif de souscrire à un contrat avec des niveaux de garanties élevées. Soulignons aussi que les personnes aux revenus modestes non affiliés à la CSS ( complémentaire santé Solidaire ) peuvent bénéficier d’une aide au paiement d’une complémentaire santé. Cette aide permet d’obtenir une déduction sur le montant de la cotisation à verser à la mutuelle. Pour une personne dont la tranche d’âge est comprise entre 16 à 49 ans, elle est fixée à 200 euros par an et pour un bénéficiaire âgé de plus de 60 ans, elle est de 500 euros par an. Puisque chaque contrat a ses spécificités, il est alors recommandé de comparer plusieurs devis en ligne avant de choisir le contrat qui s’adapte le plus à ses besoins et à son budget.

Quels sont les différents types d’organismes de complémentaires santé ?

Quand on parle de complémentaire santé, les mutuelles se trouvent en premier ligne, notamment pour les contrats individuels de Santé. En général, régies par le code de mutualité, les mutuelles santé sont des sociétés de personnes à but non lucratif, où les assurés eux-mêmes assurent l’organisation et la gestion de l’assurance individuelle qui représente les 70% des bénéficiaires. Néanmoins, suite à la mise en place de l’Accord National Interprofessionnel ou ANI, les mutuelles se sont axées vers les mutuelles collectives en appuyant les entreprises dans le cadre de la mutuelle d’entreprise obligatoire au profit des salariés du secteur privé. Le Code des Assurances régit les sociétés d’assurance qui sont en général des sociétés anonymes à but lucratif, lesquelles s’occupent principalement de l’assurance des professionnels et de l’assurance des logistiques (Auto, moto, machines, habitat, etc.). Cependant, il existe des sociétés d’assurances mutuelles à but non lucratif dont les clients ou les assurés sont les actionnaires eux-mêmes, et l’activité en santé est beaucoup plus prioritaire dans leur chiffre d’affaire, contrairement aux sociétés d’assurance à but lucratif. Les actionnaires des sociétés d’assurance mutuelle peuvent gérer les remboursements au titre de l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit alors de délégation de gestion du régime obligatoire. Quant aux institutions de prévoyance, elles sont régies par le Code de la Sécurité Sociale et se constituent en personnes morales de droit privé, à but non lucratif. Il est possible que certaines mutuelles Santé cumulent leur fonction avec celle d’une institution de prévoyance. Par principe, l’institution de prévoyance en sa qualité d’organisme paritaire, évolue notamment sur le secteur de la prévoyance collective des salariés au niveau des entreprises ou des branches professionnelles d’entreprise. Ce sont surtout les jeunes salariés d’âge actif des entreprises privées qui sont les clients favoris des institutions de prévoyances.