Comment bénéficier de la meilleure prise en charge des maisons de repos en ALD ?

La nécessité de séjourner dans les maisons de repos ou les maisons d’accueil spécialisées n’est pas à exclure après une hospitalisation. En effet, ces établissements de soins publics ou privés aident le convalescent à se rétablir progressivement. Ces établissements accueillent également les personnes souffrant de pathologies nécessitant un long traitement comme le cancer ou l’Alzheimer. Les frais dans les maisons de repos ne diffèrent pas de ceux des frais des hôpitaux. Ainsi, si un malade n’est pas assuré par une complémentarité santé, le tarif journalier dans le centre de rééducation est à sa charge.

Tout d’abord, il est à signaler que les sujets atteints d’une maladie considérée comme ALD ou Affection de Longue Durée, ont droit à une prise en charge spécifique, pour les soins et les traitements par la Sécurité Sociale. Plusieurs sont les maladies qui sont classées comme ALD par le Ministère des solidarités et de la santé et sont listées dans des tableaux affichés en rapport au Code de la Sécurité Sociale. En général, il y a les ALD 30, ALD 31 et ALD 32.

Dans les faits, les ALD sont des maladies graves ou chroniques. Elles ont besoin d’un traitement prolongé dans le temps et s’avèrent très coûteuses, d’où l’autre appellation « thérapeutique coûteuse ». Parmi tant d’autres, on peut énumérer les maladies ALD comme l’accident vasculaire cérébral (AVC), la maladie coronaire, la sclérose en plaques, etc. A noter que l’hypertension a été enlevée de la liste des ALD 30. Pourtant, la modification qui a eu lieu en 2011 n’enlève pas les personnes déjà en ALD à cause de l’hypertension. Elles continuent de bénéficier la prise en charge par la Sécurité Sociale, de l’ordre de 100% des tarifs de convention, notamment pour les soins et les traitements.

A noter, au passage, qu’il existe d’autres types d’Affection Longue Durée qui n’ouvrent pas droit à la prise en charge de la Sécurité. Les sujets doivent prendre à charge leur ticket modérateur. S’il s’agit des ALD non exonérant, ce sont les ALD ne figurant pas dans les listes ALD 30,31 et 32. Quoi qu’il en soit, la prise en charge d’une ALD doit suivre l’établissement d’un protocole de soins par un médecin. Effectivement, il faudra respecter les critères d’admission stipulés par le décret du 27 juin 2011.

Il est évident que l’entrée dans une maison de repos ne se fait pas sans les moyens. Le tarif normal d’un séjour dans une maison de repos environne 1200 euros par mois. Pour un malade qui vient de débourser son argent dans les différents soins suite à une hospitalisation, cette solution s’avère inabordable (option n’est pas réalisable). Rappelons aussi qu’un quart des retraités français vivent dans des conditions précaires. Les octogénaires, qui sont les principaux résidents d’une maison de repos, disposent fort souvent d’un budget étriqué, mais l’assurance-maladie ou la sécurité sociale les aide à minimiser le coût financier occasionné par le séjour dans ces maisons de convalescence.

En ce qui concerne l’affection de longue durée ou ALD. Concernant une intervention chirurgicale ou des maladies qui ne sont pas signalées dans le ALD, le taux de remboursement est de 80%, à condition que le patient a été transmis dans un établissement privé conventionné ou un établissement de soins public. Par contre, il faut savoir que toutes les dépenses n’affectant pas directement la santé ne sont pas prises en compte par la Sécurité sociale. Parmi ces dépenses, on peut citer la chambre individuelle, les frais de confort et/ou le forfait journalier pour un séjour de plus de 24 heures.

Le malade n’est pas obligé de faire la demande d’une prise en charge à la Sécurité sociale car, son dossier est transféré directement du centre hospitalier aux unités de soins palliatifs. En général, ce sont donc les services sociaux qui prennent en main le transfert du dossier. Soulignons cependant que le délai d’admission dans ces centres peut être long.

Pour la plupart du temps, les tarifs proposés dans les maisons de convalescence sont plus ou moins conformes à ceux liés à un cas d’hospitalisation. Notez toutefois que chaque tarif est différent pour chaque maison de repos. En effet, le tarif est un peu plus élevé pour les établissements privés tandis que pour les établissements publics, il est moins cher. Ce tarif est déterminé en fonction de l’ensemble des coûts des soins médicaux, des soins d’hygiène, l’hébergement (chambre simple ou double) et les repas durant tout le séjour.

La mutuelle rembourse en partie les frais dans un centre de convalescence après une hospitalisation de longue durée ou une affection chronique. Si le séjour en maison de soins de suite est préconisé par le médecin, l’Assurance maladie remboursera un forfait. Afin de bénéficier d’une meilleure prise en charge, il importe ainsi de se souscrire à une bonne mutuelle senior. Ce faisant, l’assuré doit tenir compte de ses besoins comme les soins thérapeutiques corporels ou les médecines douces

Concernant les affections de longue durée (ALD), la Sécurité sociale les prend en charge à 100% sur la base du tarif de remboursement. Toutefois, le médecin doit reconnaître l’affection par le biais du protocole de soins. Même si la Sécurité sociale paie le ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée, il est conseillé d’opter pour une mutuelle complémentaire santé haut de gamme dans le cas d’un ALD pour faire face aux autres dépenses de santé que le traitement implique.

Concernant les maladies non concernées par le protocole de l’ALD, la Sécurité sociale offre un remboursement de 80% si le transfert du patient dans un établissement privé conventionné a eu lieu. Par contre, les dépenses comme la chambre individuelle ou autre frais non reliés à la santé ne donnent droit à une couverture de la Sécurité sociale. Sauf si la prescription médicale impose l’isolement dans un établissement de soins de suite.

Notez toutefois que ces frais supplémentaires sont pourtant garantis par une mutuelle santé haut de gamme. Celle-ci prend en charge tout ce qui n’est pas couvert par la Sécurité sociale comme les frais de confort personnel et qui reste à votre charge. C’est pour cette raison qu’il faut bien décrypter les garanties proposées par une complémentarité santé avant d’y souscrire.

Les maisons de repos proposent plusieurs prestations comme l’accueil du senior ou du patient pendant son séjour, l’encadrement médical, l’animation permanente. Cette formule est idéale pour un senior qui ne souhaite plus vivre seul. Comme la retraite moyenne par mois des Français est en général inférieure au tarif mensuel d’un séjour, il est conseillé de bien choisir une maison de retraite médicalisée. La formation de l’équipe de la maison de repos aux soins palliatifs est aussi une condition à prendre en compte.

L’intérêt de choisir une mutuelle en maison de repos repose, en fait, sur plusieurs facteurs. Un bon choix de mutuelle permet de bénéficier de :

  • prise en charge des examens de santé comme les radiographies, les massages ;
  • prise en charge des consultations des spécialistes lors d’un cas nécessitant un suivi médical comme les affections à longue durée, par exemple.

A titre d’information, certains résidents de maison de repos sont bénéficiaires d’une prise en charge à 100 %d’une affection ALD. Parmi ces affections, citons entre autres le diabète du type 1 ou 2, la maladie Parkinson. En souscrivant à une mutuelle, les frais restant à la charge du patient sont ainsi allégés. Et pour certaines mutuelles dont le niveau de couverture est plus élevé, le remboursement des dépassements honoraires des médecins spécialistes, de l’appareillage auditif et des soins des yeux est également intéressant. Pour les résidents qui souhaitent faire une cure thermale, ils peuvent également bénéficier d’un remboursement forfaitaire de la mutuelle santé. A noter que le patient n’est pas obligé d’avancer le paiement du forfait de soins, celui-ci est déjà pris en charge directement par l’assurance maladie.

Il se peut qu’un senior retraité ait besoin de changer son contrat mutuelle avant son hospitalisation parce que ses besoins en matière de santé ont évolué : la prise en charge de ses soucis de santé auditifs ou dentaires et bien d’autres encore. En consacrant un budget supplémentaire à ces problèmes santé, il aurait la certitude de bénéficier de remboursements plus intéressants.

Pour connaître les possibilités de remboursement, il lui faut se renseigner auprès de son courtier en assurances santé. Généralement, il y a ce qu’on appelle délai de carence durant lequel les frais médicaux ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Pour les types d’appareillages coûteux, ces délais de carence peuvent atteindre 1 an. Il est donc extrêmement important de bien vérifier les délais de carence pour un senior et de ne pas changer de mutuelle sauf dans un cas d’exception. Toujours est-il que pour un retraité qui souhaite avoir les options de confort comme la chambre particulière ou la prise en charge de soins thermaux, la modification ou le changement d’un contrat n’est pas une mauvaise idée.