En quoi la mutuelle est-elle nécessaire pour les maisons de retraite ?

L’installation dans une maison de retraite est souvent douloureuse mais bénéfique pour les personnes qui n’arrivent plus à vivre d’une façon autonome. Dans ce type d’établissements existent des soins divers et des prestations collectives pour les personnes dépendantes. Cela implique différents frais dont la majorité reste à la charge du patient bien que la sécurité sociale en endosse une partie. C’est de ce fait qu’il importe de choisir une mutuelle qui puisse couvrir le ticket modérateur. Faisons le tour de dépenses dans ces maisons et la nécessité de recourir à une mutuelle santé.

Pour ceux qui veulent partir en maison de retraite, il faut savoir d’abord qu’il y a des maisons dont la réputation est excellente. Nous ne parlons pas de prestation de base : dépenses de restauration, d’hébergement, de blanchissage, d’animation, ou d’administration. Tout cela est normalement déjà inclus dans le forfait journalier. Mais il existe des maisons qui s’efforcent d’être à la hauteur de l’attente des leurs pensionnaires. Elles proposent des meubles spécifiques comme des déambulateurs ou autre mobiliers adaptés aux seniors ou aux personnes handicapées. Elles aménagent également l’escalier en y installant une rampe d’accès pour faciliter l’ascension ou la descente. Ces petits soins font partie d’un tarif spécial pour les dépendances des personnes âgées.
Par ailleurs, les services médicalisés des maisons de retraite sont pour la plupart couverts par la sécurité sociale dans son forfait. Les al locateurs n’ont pas besoin d’avances ces frais. Ils sont effectués directement par l’assurance maladie. Toutefois, les soins peuvent varier d’une personne à une autre. Une pensionnaire peut nécessiter des soins orthophonie et des séances de kiné, tandis qu’un autre aurait besoin d’une dialyse ou d’une insulinothérapie. Pour information, la sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des analyses et certains soins. Ces subventions pouvant être insatisfaisantes, d’où l’intérêt de prendre une mutuelle adaptée aux personnes agées, car elle peut participer au financement de certains nombres de soins non pris en charge par la caisse.

Le départ dans une maison de retraite ne signifie pas qu’on soit mieux pris en charge du point de vue financier. Au contraire, si on n’a pas fait la souscription à une mutuelle santé, le budget à prévoir pourrait être conséquent. En effet, les retraités étant de personnes de faibles ressources, un coup de main de la mutuelle leur seront nécessaires. Surtout s’ils auront toujours à faire une consultation non remboursée chez les médecins spécialisés. Il est bon de savoir que certains types d’intervention de spécialistes ne sont pas couverts par l’assurance maladie. Elle couvre un taux de 70% de certains soins de médecins spécialistes et 80% des frais d’hospitalisation selon son barème. Le retraité aurait donc à s’occuper du reste des frais, c’est qu’on appelle généralement ticket modérateur. Ainsi, par exemple, dans le cas de l’achat d’une prothèse auditive, l’assurance maladie le prend à charge à hauteur de 60% du tarif officiel sous certaines conditions. Pour ne pas être obligé de débourser des frais encore importants, il est ainsi conseillé de s’engager à une mutuelle. La souscription à une complémentarité santé permet de minimiser les dépenses tout en ayant un suivi régulier de la santé du patient en maison de retraite. Même s’il y a d’autres aides financières pour les résidents comme l’APA, la couverture de la mutuelle est rassurante. L’APA, rappelons-le, est une aide octroyée aux personnes dépendantes de plus de 60 ans. Cette allocation personnalisée concerne les personnes âgées en maison de retraite ou ceux restant à domicile. Pour en bénéficier, il suffit de remplir un dossier et d’envoyer la demande au Conseil départemental.

Les remboursements d’une mutuelle sont généralement exprimés en pourcentage, selon le tarif de convention (TC) à 100%, 150% ou même 200% de ce tarif. Concrètement, dans l’achat de l’appareil auditif de 2500 euros pour les deux oreilles, l’assurance maladie rembourse environ 239 euros, soit 60% du TC. Une complémentarité avec prise en charge de 300% du TC rembourse quand à elle, 958 euros environ. Au travers de ces tarifs, on peut en déduire que les contrats mutuelles remboursant plus de 200% couvrent une bonne partie des dépenses.

Les affections graves et chroniques qui nécessitent des soins médicaux de plus de 6 mois sont répertoriées dans la catégorie de ALD. Les traitements et les soins médicaux réservés pour ces personnes sont généralement coûteux. Les maladies les plus graves listées dans l’ALD sont prises en charge à 100% par l’assurance maladie. Le traitement médical prescrit à un retraité atteint de diabète fait partie des soins remboursés. Par contre, les frais de soins liés à l’hypertension artérielle non invalidant sont à la charge du pensionnaire. Cette maladie étant considérée par la Haute Autorité de Santé comme un facteur de risque. Ainsi, pour assurer un bon état général des personnes âgées en maison de retraite, il faut leur proposer une couverture plus intéressante. Surtout s’ils sont hors liste dans le répertoire de l’ALD.
Voici la liste de ces affections exonérantes :

  • la liste de l’ALD 30. On y trouve les pathologies nécessitant un traitement long et onéreux. Citons en guise d’exemple : le diabète type 1 et 2, les maladies d’Alzheimer et de Parkinson, l’AVC invalidant, la sclérose en plaque.
  • Les maladies évolutives non comprises dans cette liste mais qui rendent invalides les personnes atteintes. Le traitement de ces maladies doit être lourd et leur durée doit être supérieure à 6 mois.
  • les pensionnaires atteintes de plusieurs maladies provoquant un état invalidant et exigeant des soins continus de plus de 6 mois sont aussi remboursés par l’assurance maladie

La sécurité sociale rembourse à hauteur de 65% sur les frais de déplacement et de transport en rapport avec l’affection de longue durée. Mais elle rembourse à 100% les dépenses de santé concernant les médicaments, les tarifs de consultations et l’hospitalisation. Tout cela est à la charge de la sécurité sociale si la maladie fait partie de l’ALD 30. Autrement, le senior aurait à payer l’ensemble de ses dépenses santé.
Outre le fait que seules les affections de longue durée ont droit à un remboursement du ticket modérateur, le seul moyen de couvrir le reste de la dépense serait donc la souscription à une mutuelle. Pour ce, il importe de faire une comparaison des différentes mutuelles en ligne afin d’avoir plus d’informations sur leurs niveaux de prise en charge. Il est même conseillé de demander un devis gratuit.

Si votre affection n’est pas officiellement reconnue comme une ALD, vous pouvez en premier lieu adhérer à une mutuelle santé. Vous pouvez également faire une demande. Dans ce deuxième cas, vous aurez à consulter votre médecin traitant et lui demander les démarches nécessaires dans la déclaration de votre maladie en tant qu’affection de longue durée. Soulignons toutefois que les pathologies pouvant être estimées comme telles reposent sur des critères comme la gravité, le coût et la durée du traitement. C’est le professionnel santé qui se chargera de toutes les procédures et les formalités pour la déclaration de la maladie. Il vous faut attendre 30 jours pour voir la validation ou le refus de votre demande.