En quoi la mutuelle est-elle nécessaire pour les maisons de retraite ?

Aller dans une maison de retraite est souvent un passage difficile, mais nécessaire pour les personnes qui n’arrivent plus à vivre de façon autonome. Les personnes âgées dépendantes ou peu dépendantes y sont prises en charge par des équipes pluridisciplinaires. Le coût de l’hébergement dans ces établissements spécialisés est toutefois assez conséquent. De ce fait, il est important de choisir une mutuelle qui puisse couvrir le ticket modérateur. Faisons le tour des dépenses dans ces établissements et la nécessité de recourir à une mutuelle santé senior en maison de retraite.

Certaines maisons de retraite bénéficient d’une excellente réputation, que ce soit en termes de restauration, d’hébergement, de blanchissage, d’animation ou d’administration. Tout cela est normalement déjà inclus dans le forfait journalier. Certaines maisons s’efforcent de répondre aux attentes de leurs pensionnaires. Elles proposent des équipements spécifiques comme des déambulateurs ou d’autres mobiliers adaptés aux seniors ou aux personnes handicapées. Elles aménagent également les escaliers en y installant une rampe d’accès pour faciliter la montée ou la descente.

Par ailleurs, les services médicalisés des maisons de retraite sont pour la plupart couverts par la Sécurité sociale dans son forfait. Les résidents n’ont pas besoin d’avancer ces frais. Ils sont effectués directement par l’Assurance maladie. Toutefois, les soins peuvent varier d’une personne à une autre.

Une résidente peut nécessiter des soins d’orthophonie et des séances de kinésithérapie, tandis qu’un autre aurait besoin d’une dialyse ou d’une insulinothérapie. Pour information, la Sécurité sociale ne prend en charge qu’une partie des analyses et de certains soins. Ces subventions pouvant être insatisfaisantes, il est conseillé de souscrire à une mutuelle adaptée aux personnes âgées, car elle peut participer au financement de certains nombres de soins non pris en charge par la caisse.

En entrant dans une maison de retraite, si vous n’avez pas de mutuelle santé, le budget alloué peut être conséquent. Les retraités, qui sont des personnes avec des ressources souvent limitées, auront donc besoin d’un soutien pour couvrir certaines charges. C’est particulièrement le cas lorsqu’il s’agit de consultations non remboursées chez des médecins spécialisés. En effet, certaines interventions réalisées par des professionnels ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie. Elle couvre un taux de 70% de certains soins de médecins spécialistes et 80% des frais d’hospitalisation selon son barème. Le retraité aurait donc à s’occuper du reste des frais, c’est ce qu’on appelle généralement le ticket modérateur.

Par exemple, dans le cas de l’achat d’une prothèse auditive, l’Assurance maladie la prend en charge à hauteur de 60% du tarif officiel sous certaines conditions. Pour ne pas être contraint de débourser des frais encore importants, il est ainsi conseillé d’avoir une bonne mutuelle. La souscription à une complémentaire santé permet de minimiser les dépenses tout en ayant un suivi régulier de sa santé en maison de retraite.

Même s’il y a d’autres aides financières pour les résidents, comme l’APA, la couverture de la mutuelle est rassurante. L’APA, rappelons-le, est une aide octroyée aux personnes dépendantes de plus de 60 ans. Cette allocation personnalisée concerne les personnes âgées en maison de retraite ou ceux restant à domicile. Pour en bénéficier, il suffit de remplir un dossier et d’envoyer la demande au Conseil départemental.

Théoriquement, la maison de retraite est le dernier recours pour une personne âgée qui n’a plus la capacité physique ou mentale d’assumer son autonomie pour les gestes courants de la vie quotidienne et lorsque le maintien à domicile n’est plus possible.

Frais de séjour et besoins en EHPAD

Vivre en maison de retraite, aussi appelée EHPAD par certaines personnes, doit être précédé d’une analyse de la situation de la personne, y compris une analyse des ressources pour payer les frais de séjour, des conditions d’admission et des prestations offertes par l’établissement. Si les ressources ne sont pas suffisantes pour satisfaire les besoins en EHPAD, il est nécessaire de demander des aides à l’État et de souscrire à une mutuelle senior pour combler les manques à gagner.

Évolution des besoins en santé avec l’âge

Même pour une personne âgée qui touche une pension de retraite, ses besoins risquent d’augmenter au fil des années, à cause de la dégradation de l’état de santé. La mutuelle senior peut également servir à payer les frais d’optique, les frais dentaires, les dépassements d’honoraires et tous les autres besoins de santé qui ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.

La recommandation d’une mutuelle santé en maison de retraite

Une mutuelle santé en maison de retraite n’est pas obligatoire, mais elle est recommandée pour être tranquille. Pour bien choisir, il faut bien connaître ses besoins en matière de santé. Il est conseillé d’utiliser un comparateur en ligne pour trouver la meilleure offre qui convient le mieux à vos besoins et à votre budget. Pensez également à comparer les garanties et les tarifs des différentes offres du marché. Enfin, privilégiez toujours la qualité des garanties à la compétitivité des prix. Si les prix sont bas, les garanties pourraient être insuffisantes.

Les remboursements d’une mutuelle sont généralement exprimés en pourcentage, selon le tarif de convention (TC) à 100%, 150%, ou même à 200%. Par exemple, pour l’achat d’un appareil auditif de 2500 euros pour les deux oreilles, l’Assurance maladie rembourse environ 239 euros, soit 60% du TC. Si vous avez une complémentaire santé qui couvre jusqu’à 300% du TC, elle remboursera environ 958 euros supplémentaires. Cela signifie qu’une mutuelle couvrant plus de 200% du TC peut aider à couvrir une bonne partie des dépenses.

Les affections de longue durée (ALD) sont des maladies graves et chroniques qui nécessitent un suivi médical pendant plus de six mois. Les traitements pour ces affections peuvent être coûteux. Heureusement, l’Assurance maladie couvre à 100% les soins liés à certaines ALD.

Couverture des ALD par l’Assurance Maladie

Par exemple, le traitement prescrit à une personne âgée atteinte de diabète serait remboursé intégralement. Cependant, certains frais, comme ceux liés à l’hypertension artérielle non invalidante, peuvent être à la charge du pensionnaire, car cette affection est considérée par la Haute Autorité de Santé comme un facteur de risque.

Besoin d’une couverture supplémentaire pour les affections Non-ALD

Par conséquent, une couverture supplémentaire peut être nécessaire, en particulier pour les personnes âgées en maison de retraite qui souffrent de maladies qui ne figurent pas sur la liste des ALD.

Exemples d’affections généralement couvertes par l’ALD :

  • Les pathologies nécessitant un traitement prolongé et coûteux, comme le diabète de type 1 et 2, la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, l’AVC invalidant, la sclérose en plaques, sont répertoriées dans la catégorie ALD 30.
  • Les maladies évoluant de manière invalidante qui nécessitent un traitement intensif et une durée supérieure à 6 mois, même si elles ne sont pas incluses dans la liste ALD 30.
  • Les personnes atteintes de plusieurs maladies causant un état d’invalidité et nécessitant des soins continus pendant plus de 6 mois sont également couvertes par l’Assurance maladie.

Importance de la mutuelle pour couvrir les frais non-ALD

La Sécurité sociale rembourse 65% des frais de déplacement et de transport liés à l’ALD, et 100% des dépenses de santé concernant les médicaments, les tarifs de consultations et l’hospitalisation. Cependant, si la maladie ne fait pas partie de l’ALD 30, le senior pourrait avoir à payer l’intégralité de ses dépenses de santé. Ainsi, souscrire à une mutuelle est une façon de couvrir ces dépenses. Vous pouvez utiliser un comparatif en ligne pour trouver la meilleure mutuelle senior.

Si votre affection n’est pas officiellement reconnue comme une ALD, la première étape pourrait être de souscrire à une mutuelle santé. Vous pouvez également demander à ce que votre maladie soit reconnue comme une ALD. Pour ce faire, vous devriez consulter votre médecin traitant et lui demander les démarches nécessaires pour déclarer votre maladie comme affection de longue durée. Les maladies sont généralement classées comme ALD sur la base de critères tels que :

  • la gravité de la maladie,
  • le coût du traitement,
  • la durée du traitement.

C’est votre professionnel de santé qui s’occupera de toutes les procédures et formalités pour la déclaration de la maladie. Après avoir fait une demande, il faut généralement attendre 30 jours pour obtenir une réponse de validation ou de refus.

Les besoins de santé d’un retraité diffèrent de ceux d’un jeune actif. Par conséquent, il est essentiel de choisir une assurance santé complémentaire qui peut couvrir les risques sanitaires les plus graves auxquels un senior pourrait être confronté, surtout compte tenu de la possible diminution du pouvoir d’achat avec l’âge.

Les avantages du contrat Swisslife Santé Retraités

Le groupe d’assurance suisse Swisslife fait partie des assureurs qui proposent une telle couverture santé pour les seniors.

  • Le contrat Swisslife santé retraités offre huit niveaux de remboursement, allant de 100% à 300%.
  • La souscription est ouverte aux personnes âgées de 55 à 80 ans inclus au moment de la prise d’effet du contrat.
  • À partir du niveau 2, l’assuré peut également renforcer sa protection santé en couvrant des traitements de médecines douces (tels que la mésothérapie, la sophrologie, la chiropractie, l’ostéopathie, etc.) ou des soins de santé non remboursés par le régime obligatoire, comme les auxiliaires médicaux.

Des avantages additionnels

  • Le contrat prévoit également :
    • un forfait pour une chambre particulière,
    • une couverture supplémentaire pour les soins dentaires non pris en charge par l’assurance maladie,
    • une aide pour les frais d’obsèques de 1 000 euros,
    • un capital de 800 euros en cas de perte irréversible d’autonomie.

En outre, en cas de décès de l’assuré, ses bénéficiaires ont droit à un forfait “aide aux obsèques”, et en cas de perte d’autonomie de l’assuré, ses aidants ont droit à un forfait annuel de 500 euros TTC. Les assurés peuvent également bénéficier de tarifs préférentiels auprès des opticiens, chirurgiens-dentistes, audioprothésistes, ostéopathes partenaires de Carte blanche partenaires.

Demander un devis gratuit et comparer les offres

Les seniors intéressés peuvent demander un devis gratuit pour cette assurance. Ils peuvent également demander des détails supplémentaires sur les garanties offertes par ce contrat. Enfin, s’ils souhaitent comparer les offres avant de souscrire à cette assurance santé complémentaire, ils peuvent utiliser le comparateur de mutuelles disponible sur ce site. Ce service est gratuit et sans engagement.

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