Remboursement d’accidents et maladies professionnelles

Dans le milieu professionnel, personne n’est à l’abri de l’accident et il arrive que certains salariés subissent même un dommage corporel. L’accident de travail diffère des maladies professionnelles du fait qu’il survient d’une manière imprévue pendant les heures de travail lorsqu’un salarié exécute ses tâches. Il pourrait s’agir d’une blessure ou d’une chute qui s’est produit dans l’enceinte d’une entreprise. Par contre, les maladies professionnelles sont des affections contractées par le travailleur à cause de son activité professionnelle. Telles sont par exemple le cas des maladies causées par l’exposition aux risques chimiques. Il est important de distinguer ce caractère soudain d’un accident de travail car, les victimes d’un accident de travail bénéficient une prise en charge à 100% des frais médicaux.

La définition des lésions professionnelles fait l’objet de l’article L411-1 du Code de la Sécurité Sociale. Celui-ci considère l’accident de travail comme un accident survenant à un travailleur pour une entreprise pendant le temps de travail, quelque soit la cause. Cette notion concerne tous les salariés, les apprentis, aussi bien que les stagiaires en formation professionnelle que ceux qui viennent d’être embauchés. Les employés qui se trouvent en mission à l’extérieur de l’entreprise sont également inclus dans les personnes concernées. Selon cet article, il doit y avoir un lien entre l’accident et les lésions subies par l’employé. La différence entre un accident de travail et un accident de trajet est comme suit :

  • Le premier doit survenir pendant les heures de travail et de façon soudaine. Il peut-être dû à une cause extérieure, mais celui-ci a un rapport avec le travail. Il en résulte des troubles physiques ou psychologiques
  • L’accident de trajet se produit lors du parcours aller-retour effectué par l’employé entre son domicile et son lieu de travail. Si le salarié effectue le parcours habituel pendant un temps normal et qu’un accident survient aux environs de ces lieux, l’accident de trajet est considéré comme un accident de travail. Toutefois, si l’accidenté a pris un détour pour aller à son bureau ou pour rentrer chez lui, la qualification d’accident de trajet est rejetée.
  • En dehors de ces cas, quand l’accident arrive pendant une suspension du contrat ou un congé, il est peu probable qu’il soit qualifié d’accident de travail.

Pour pouvoir bénéficier de la prise en charge de dépenses médicales relatives à l’accident, l’employé doit d’abord informer oralement ou par recommandé son employeur dans les 24 heures qui suivent cet événement. Il doit ensuite se procurer de la « feuille d’accident » à trois volets et consulter un médecin qui peut établir un certificat médical. Ce certificat renseigne sur les soins nécessaires ou un éventuel arrêt de travail.

L’employeur, de son côté, aurait ensuite à faire la déclaration à la caisse d’Assurance maladie dans les 48 h à compter du moment où il a pris connaissance de cet accident. Pour cela, il aurait à remplir un imprimé en 3 exemplaires. L’un pour le salarié, les deux autres pour la Caisse. L’employeur doit également remettre une feuille de soins au salarié. Ce document permet à ce dernier de ne pas avoir à avancer ses frais de soins. Les professionnels de santé l’utilisent aussi pour établir leurs honoraires.

Après un délai de 30 jours, la Caisse d’Assurance maladie peut se prononcer sur le statut de l’accident. Si elle considère qu’une enquête supplémentaire est de rigueur, elle dispose encore d’un délai de prolongement de 2 mois.

Le salaire de l’accidenté est à la charge de l’employeur. S’il y a une hausse de salaire après 3 mois, l’indemnité journalière augmentera en conséquence. La prise en charge de la caisse peut s’étendre notamment sur les frais d’hospitalisation, les frais de transport, les cures, les kinésithérapies, les appareils orthopédiques, la rééducation professionnelle.

Lors d’une incapacité permanente, la victime a droit à une rente ou à une indemnité en capital. Le montant de ce versement dépend de la gravité de son inaptitude et du montant de son salaire pendant l’année avant l’accident. En cas de décès, les ayant-droit percevront une rente ou un capital-décès selon le cas. La rente n’est pas imposable ni par la contribution sociale ni par les impôts.

Une maladie professionnelle est considérée comme une affection qui résulte d’une exposition plus ou moins prolongée à un risque lorsque l’employé effectue ses activités professionnelles. C’est différent d’un accident du travail qui peut se produire instantanément.

Parfois, il est un peu difficile d’établir un lien direct entre l’activité professionnelle de l’employé et la maladie contractée durant son exercice professionnel. Pour résoudre les éventuels malentendus et fausses interprétations, des tableaux de maladies professionnelles ont été dressés et mis à disposition au public sur le site de l’INRS ou Institut National de la Recherche et de Sécurité, et puis annexé au code de la Sécurité Sociale. Ces tableaux véhiculent la liste des affections et les critères des maladies professionnelles.

A cet effet, une maladie n’est reconnue comme maladie professionnelle si elle ne figure pas sur cette liste. C’est la condition sine qua none pour la prise en charge par l’Assurance maladie du régime obligatoire. En sus, il y a d’autres conditions, à savoir :

  • le salarié est réellement exposé au risque avec des preuves à l’appui,
  • la maladie doit être constatée par un médecin dans un certain délai prévu par les tableaux annoncés supra,
  • la maladie débute à la fin de l’exposition au risque.

Pour bénéficier des droits auprès de la Sécurité Sociale, c’est le salarié lui-même qui doit faire la déclaration à son organisme de Sécurité sociale. Il doit joindre à la déclaration, qui doit se faire sur un formulaire dédié, son certificat médical et les attestations de salaire. Suite à la déclaration, l’Assurance Maladie ouvre une enquête, et rend compte de sa décision au plus tard dans le 3 mois qui suivent. De son côté, l’employeur a ses obligations, à savoir la prévention des risques de maladies professionnelles et/ou de déclarer à la CPAM les procédés de travail susceptibles de provoquer les maladies professionnelles. Quant à la mutuelle entreprise, elle complète le remboursement de la Sécurité sociale lorsque le salarié vient de jouir ses droits.

La victime d’une maladie professionnelle peut faire une demande de prise en charge auprès de la caisse d’Assurance maladie. Auparavant, il doit vérifier si son cas est répertorié dans les tableaux des maladies indemnisables. Si sa maladie a causé son incapacité de travailler d’au moins 25% même si son cas ne figure pas dans les tableaux, sa demande pourrait être justifiée. Pour espérer être compensé de sa perte de gain, il aurait à adresser à la caisse d’Assurance maladie le formulaire de déclaration de maladie professionnelle, les deux premiers volets du certificat médical ainsi que son attestation de salaire.

Il a 2 ans pour faire cette déclaration à compter du début de son arrêt de travail provoqué. La caisse dispose ensuite d’un délai de 3 mois pour enquêter sur le caractère professionnel de la maladie. Si au bout de ce délai, il n’y a pas encore un résultat de l’enquête, les indemnités journalières sont ajustées à une maladie ordinaire. Toutefois, si l’affection est estimée liée à son travail, le décompte du montant des ses indemnités journalières est identique à celui dans le cas d’un accident de travail. En revanche, la sécurité sociale ne prend pas en charge des frais pharmaceutiques ou hospitaliers.

Notons que si la cessation de travail est inférieure à 6 mois, vous devez avoir au moins travaillé 150 heures pendant les 3 mois précédant l’arrêt du travail pour être indemnisé. Par ailleurs, la Sécurité sociale peut verser une compensation financière aux salariés victimes de maladies professionnelles pendant 3 ans, mais les conditions pour bénéficier de ces indemnités sont strictes.

Un salarié reçoit des indemnisations de la Sécurité sociale et de son employeur en cas d’accidents de travail ou de maladie professionnelle en fonction de sa situation. Une fois qu’il sera autorisé à reprendre son travail, il réintégrera son poste ou un autre similaire à son salaire. S’il est déclaré inapte dans la déclaration du médecin, l’employeur aurait à trouver une fonction qui convient à ses capacités. Le salarié ne peut pas être licencié pendant l’arrêt de son travail sauf en cas de fautes graves ou si son absence pourrait empêcher le bon fonctionnement de l’entreprise.