Protection complémentaire santé des fonctionnaires territoriaux : les assureurs labellisés

Suite au décret 2011-1474 du 08 novembre 2011, les collectivités locales sont autorisées à participer au financement de la mutuelle santé des agents territoriaux. La liste de règlement et contrats labellisés apparaît un an après. La mise en place de ce dispositif qui reste optionnelle commence le mois de septembre 2012. A noter que l’éligibilité du contrat dépend de la labellisation du contrat.

Il s’agit d’un contrat qui répond à certains critères. Voici un exemple, en premier lieu, l’adhésion ne requiert pas d’âge minimum. Ensuite, la fixation de primes ne dépend pas de la santé, de la fonction ou du sexe de l’adhérent. En outre, le tarif pour une famille ayant beaucoup d’ayants droit ne peut pas excéder celui d’une famille avec 3 enfants. Il y a également une condition concernant le montant de la prime d’un assuré âgé de plus de 30 ans. Le rapport entre la prime la plus basse (pour les jeunes agents) et la plus coûteuse (pour les agents plus âgés) ne doit pas être supérieur à 3 fois le montant de la cotisation la moins élevée.

Un assureur labellisé est en fait une institution qui se voit octroyé le label de l’Agence de contrôle prudentiel. Ce qui lui permet de proposer une complémentaire santé aux agents fonctionnaires. On recense 96 contrats labellisés dont 78 contrats santé, 16 contrats prévoyance, et 2 contrats qui mêlent à la fois la santé et prévoyance. La liste réunit des organismes mutualistes, et des sociétés d’assurances privés. Elle n’est pas définitive et elle est susceptible d’être actualisée, indique le responsable à la DGCL. L’article 13 du décret prévoit également que ceux qui ont déjà figuré dans cette liste peut être retirés s’ils ne respectent pas le règlement.

Une mutuelle ne peut être labellisée que par l’État, pour la fonction publique territoriale. La labellisation n’est possible que sur la base de quelques principes de base, à savoir :

  • une solidarité intergénérationnelle ;
  • pas de discrimination de sexe, ni d’état de santé ni d’emploi occupé par l’agent pour déterminer le montant des primes ;
  • le plafond pour tarif famille nombreuse ne dépasse pas le tarif d’une famille à trois enfants ;
  • les contrats sont responsables et solidaires.

 

En effet, une des spécificités d’une mutuelle labellisée est le montant réduit de la cotisation pour les plus âgées (en fin de carrière) contre une cotisation supérieure pour les agents les plus jeunes (autour de 30 ans), avec un rapport inférieur ou égal à 3 entre la cotisation la plus basse et la plus élevée. La loi ANI, spécifique pour le secteur privé, n’intervient pas pour une mutuelle labellisée de la fonction publique territoriale.

L’instauration du dispositif de mutuelle santé labellisée date du septembre 2012, faisant suite au décret 2011-1474 du 08/11/2011. La mutuelle labellisée est facultative d’où la liberté de chaque collectivité de la faire profiter ou non à ses agents. La labellisation est accordée par l’Agence de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) qui se réfère aux exigences du traité sur le fonctionnement de l’Union Européenne fixant le régime des aides à caractère social, en son article 107,2 a.

Dans le secteur de fonctionnaires territoriaux, il appartient aux collectivités locales de choisir le contrat labellisé pour ses agents. Ce faisant, elles peuvent opter pour un des contrats des organismes parmi les 96 proposés. Après la mise en concurrence, elles peuvent mettre ainsi en place un contrat collectif dans le cadre d’une convention de participation. Ses agents peuvent s’y adhérer. Rappelons que la convention exige des conditions d’accès et contenu de couverture identiques à la mutuelle santé. Mais les agents peuvent également souscrire individuellement à une des assurances sur la liste et la collectivité fait la prise en charge d’une partie de la cotisation. La contribution de la collectivité peut se faire par un versement d’argent à l’agent soit à l’assureur. Ces deux alternatives doivent recevoir le label de l’Agence de contrôle prudentiel et de résolution. Cela signifie que les contrats répondent aux critères de régime des aides à caractère social.

Les collectivités territoriales, dans le cadre d’une mutuelle labellisée, peuvent allouer une aide financière aux agents de la fonction publique territoriale pour financer une partie de leur contrat de prévoyance et/ou de leur contrat de complémentarité Santé. Les agents travaillent, soit pour une collectivité territoriale soit pour un établissement public, et sont titulaires ou non-titulaires de droit public ou de droit privé pour pouvoir souscrire à une mutuelle labellisée, y compris les employés d’un Conseil Régional ou départemental, les sapeurs- pompiers, etc. Il n’y a pas de discrimination d’âge, de sexe, d’état de santé, de mission, de poste de responsabilité pour souscrire à la mutuelle labellisée. Depuis avril 2016, ils concernent aussi les seniors et les retraités de plus de 65 ans.

De même, les agents à la retraite de la fonction publique territoriale peuvent conserver leur mutuelle Santé labellisée, à l’issue du dernier contrat, en leur qualité de fonctionnaire à la fin de carrière.

Si les assureurs labellisés permettent aux agents territoriaux d’accéder aux meilleurs soins en cas d’accident de la vie privée, elles ne sont pas obligatoires pour les employeurs. C’est pourquoi, ces derniers peuvent choisir entre la mise en place d’un contrat collectif ou un contrat individuel.

Les fonctionnaires et les agents de la fonction publique territoriale peuvent profiter d’une contribution de l’employeur, qu’est la collectivité territoriale, à leur cotisation de mutuelle. La mutuelle doit être labellisée pour que les agents bénéficient de cette participation patronale, et la mutuelle doit respecter certains principes de contrats solidaires. Depuis 2012, les collectivités territoriales contribuent au financement de la mutuelle labellisée, tandis que les seniors ne sont concernés qu’à partir du moins d’avril 2016.

Pour les agents adhérents à la mutuelle labellisée, la collectivité territoriale ou l’établissement public prend en charge une partie de leur cotisation, mais la proportion varie d’un employeur public à un autre, autrement la mutuelle labellisée peut être éligible à l’Aide au Paiement d’une complémentarité Santé ou ACS.

La mutuelle labellisée, en sa qualité de contrat responsable propose un niveau de couverture minimum, où l’agent de la fonction publique territoriale est libre de choisir parmi les contrats labellisés sur le marché. C’est-à-dire que l’agent peut personnaliser la couverture Santé en choisissant une formule, des options ou des renforts adaptés à ses besoins réels et ceux de sa famille.
L’agent de la fonction publique territoriale est avantagé du moment que la cotisation ne dépend pas du poste occupé, ni du sexe ni de l’état de santé, surtout qu’il n’y a pas d’âge minimum de souscription. Quelle que soit la taille de famille nombreuse de l’agent, le tarif est limité au tarif maximal pour une famille à trois enfants, et aussi il n’y a pas de délai de carence.

Parmi les nombreux contrats de mutuelle labellisée sur le marché, la meilleure mutuelle est celle qui répond aux besoins de l’agent et sa capacité budgétaire. L’agent est donc dans l’obligation de bien identifier ses besoins actuels et futurs ainsi que ceux de ses ayants droit. Ainsi, l’agent doit être capable de définir l’historique de ses dépenses de santé, notamment les plus récurrentes et/ou celles qui sont mal remboursées par la Sécurité Sociale, et les dépenses futures en tenant compte de l’état de santé en général, puis le projet de changement de lunettes ou/et de pose de prothèses auditives, etc. Il faut également définir les besoins en médecines douces, etc.

En résumé, l’agent peut personnaliser sa mutuelle labellisée en cherchant la moins chère sur le marché tout en questionnant sur les garanties, les postes de dépenses couverts, le niveau et la procédure de remboursement, le coût des options et des renforts, le tiers payant, l’accès à un réseau santé, les services disponibles. Les réponses à ces questions sont les indices d’une meilleure mutuelle labellisée, car les besoins sont différents d’un agent à un autre, en sus des critères à prendre qui sont nombreux. En tout cas, pour une mutuelle labellisée meilleure, il n’est pas conseillé de souscrire à une formule par défaut.

Personne n’ignore que l’objectif commun de toutes les mutuelles Santé est de minorer sinon de supprimer le reste à charge des dépenses de santé des adhérents, tout en complétant les remboursements de la Sécu. D’une autre explication, c’est la prise en charge du ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires et ou d’éventuels frais de certains actes non pris en charge par la Sécurité Sociale. Tout est fonction des garanties prévues dans le contrat mutuelle santé labellisée. L’agent doit bien choisir la formule qui propose les garanties qui lui conviennent, en sachant qu’il existe la formule d’entrée de gamme, la formule intermédiaire et la formule haut de gamme. A chaque formule sont proposés les niveaux de couverture pour chaque poste de soins, à savoir les soins courants, l’hospitalisation, l’optique, le dentaire, etc. Il y aura des choix de pourcentage par rapport à la base de remboursement de la Sécu, par exemple un choix de 200% par rapport à BRSS ou un forfait en euros, par exemple 300€ par an pour l’optique.

Pour se procurer les meilleures garanties, rien n’est efficace et rapide que l’utilisation d’un comparateur de mutuelle Santé labellisée, sur la base du profil de l’agent. Il est possible de trouver des propositions et de choisir entre quatre formules d’assurance et de garanties allant jusqu’à 350% de prise en charge pour les prothèses dentaires ou de 500€ pour un forfait optique, ou bien pas d’avance des frais de santé, ou bien la prise en charge des dépassements d’honoraires, etc. Il est également possible de trouver des garanties de prévoyance labellisée, y compris la protection de la famille, l’indemnité en cas d’arrêt de travail, une rente en cas d’invalidité, un capital en cas de décès, etc.

Les organismes assureurs sont composés de mutuelles, de sociétés d’assurance ou d’institution de prévoyance dont la liste est publiée sur internet et mise à jour par la DGCL En outre, les collectivités ont le choix entre deux systèmes, à savoir la labellisation et la convention de participation.

Pour la labellisation, les agents de fonction publique territoriale souscrivent individuellement à un contrat de mutuelle labellisée inscrit sur la liste, et la collectivité prend en charge une partie de la cotisation. Pour la convention de participation, c’est la collectivité qui souscrit le contrat collectif auquel les agents s’adhèrent et la collectivité participe à la cotisation. Le décret 2011-1474 du 08/11/2011 est une des références juridiques à observer.