Mutuelle santé : tout savoir sur le contrat responsable

La souscription auprès d’une complémentaire santé permet de couvrir les frais de santé non pris en charge ou remboursés très faiblement par l’assurance maladie, mais il ne faut tout de même pas en abuser. C’est ce qui a été précisé par le législateur. En effet, certains assurés ont tendance à consulter d’une manière excessive les médecins en se rendant compte de cet avantage. En revanche, cette attitude entraîne un certain déficit, voire un grand déficit du côté de la caisse de la sécurité sociale. C’est ainsi que le principe du contrat responsable a été créé en 2006.

Comme tout contrat de mutuelle, le contrat responsable permet au souscripteur de bénéficier des prises en charge de ses frais de santé, mais la particularité de celui-ci est qu’il sélectionne les dépenses en excluant les inutiles. Dans cette notion, le montant de la prise en charge est modulé selon le respect du parcours de soins coordonnés. Cela veut dire qu’avant toute consultation d’un spécialiste, l’assuré doit passer chez son médecin traitant. En d’autres termes, la procédure à suivre dans le cas du contrat responsable est en quelque sorte similaire à celle de l’Assurance maladie en matière de politique de santé.

Si l’assuré ne consulte pas directement un spécialiste mais respecte bien le parcours de soins coordonnés, il pourra bénéficier d’un remboursement d’au moins 30 % du tarif de base de l’Assurance maladie. L’assuré aura également droit à une prise en charge à hauteur d’au moins 30 % des médicaments à vignette blanche prescrites par son médecin. Pour ce qui est de l’analyse médicale, elle sera couverte au minimum à 35 %. Outre ces avantages, l’assuré bénéficie également d’une prise en charge annuelle de deux actes de prévention. Certaines mutuelles proposent plus d’avantages vu la forte compétitivité sur le marché. Ainsi, avant de choisir une complémentaire santé, il est nécessaire de bien comparer les mutuelles santés.

Afin d’éviter les cas d’abus, le contrat responsable prévoit l’exclusion de certaines prises en charge. Le contrat responsable exclut notamment la couverture de la participation forfaitaire de 1 € qu’exige certains médecins dans la consultation. Dans le cas du non-respect du parcours de soins coordonnés, ce contrat ne prévoit pas non plus de remboursement dans les dépassements d’honoraires ni de la majoration de ticket modérateur. Sachant que la Sécurité sociale ne rembourse ni la majoration du ticket modérateur, ni les dépassements d’honoraires si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, celui-ci doit donc respecter cet effet, pour ses avantages auprès de l’Assurance maladie et auprès de sa mutuelle.

Le régime fiscal des contrats responsables est plus propice. Cette décision a été prise par l’État en vue d’inciter les particuliers à y recourir. Si un assuré signe un contrat classique, sa mutuelle lui soumet une TCA (taxe sur les conventions d’assurance) de 9 %. Par contre, ceux qui sont soumis par un contrat responsable jouissent d’une réduction de 2 % de cette taxe, soit 7 %. Cela se traduit par une certaine « générosité » de coût par rapport à celui d’un contrat classique.

Il en est de même pour les contrats collectifs qui présentent eux aussi un régime fiscal favorable vis-à-vis des collectivités et des entreprises qui acceptent de s’y soumettre. Afin d’encourager de plus en plus de salariés de « toutes » les catégories socioprofessionnelles à souscrire un contrat responsable, certains règlements ont été établis. A titre d’exemple, les foyers à faibles revenus bénéficient d’une ACS (aide à l’acquisition d’une complémentaire santé s’ils sont souscrits à un contrat responsable.

La reforme 100% Santé 2020 est une promesse électorale du Président en exercice Emmanuel Macro qui consiste à mettre en place le reste à charge Zéro, pour permettre aux assurés d’avoir accès à certains équipements, notamment en optique, en auditif et en dentaire. Le candidat était conscient que plusieurs sont les français qui renoncent aux soins, notamment pour s’équiper de lunettes, de prothèses dentaires ou d’appareil auditif, à cause du pouvoir d’achat et du système de santé dans ces postes spécifiques.

En effet, le nouveau contrat responsable propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements pour ces trois postes de soins. Les paniers incorporent un large choix d’équipement de qualité. Ce faisant, la prise en charge est intégrale, c’est-à-dire que l’assuré n’aura plus de frais supplémentaires à payer.

A noter toutefois que cette réforme 100% Santé s’installe progressivement à partir du 1er janvier 2019. Le mode opératoire est que les assurés vont bénéficier de paniers de mieux en mieux remboursés jusqu’à ce que le RAC 0 se réalise en 2021, notamment pour les postes de soins mentionnés supra.

A propos de la réalisation de la réforme 100% Santé conjuguée avec le nouveau contrat responsable, il faut d‘abord rappeler qu’un contrat responsable assure une couverture complémentaire minimale sans pour autant fixer les cotisations des assurés selon leur état de santé. A noter que 95% des contrats réalisés sur le marché concerne le contrat responsable. A cet effet, la réforme Santé permet aux bénéficiaires d’une complémentaire santé responsable d’accéder aux soins et équipements en optique, en auditif et en dentaire qui seront pris en charge intégralement par la Sécurité sociale et les complémentaires Santé. Cependant, les assurés français qui veulent d’autres équipements en dehors des offres Santé 100% peuvent y accéder, moyennant d’un coût supplémentaire.

A noter que les produits de qualité qui entrent dans la Santé 100% ont été définis conjointement par l’Etat, l’Assurance Maladie, les professionnels de Santé, les complémentaires Santé et les fabricants des équipements et dispositifs.