La Franchise médicale : le mode et les attributions de paiement

En perpétuelle évolution, l’assurance maladie a établi de nombreuses franchises de remboursement à l’égard de certains frais médicaux. Quels sont les buts d’une franchise médicale et est-ce qu’elle sera prise en charge par l’assurance santé ?

La franchise médicale est une somme déduite des remboursements des frais médicaux versés par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant est de 0,50€ par acte paramédical et par boîte de médicament, et de 2€ par transport sanitaire.

En cas d’actes multiples, elle est plafonnée à 2€ par jour pour les actes paramédicaux et 4€ pour les transports. Son montant global ne peut par ailleurs pas dépasser 50€ au titre d’une année. La franchise médicale est une somme prélevée des remboursements des frais médicaux versés par la caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les prestations paramédicales et les transports en matière de santé. Pour toutes les prestations et par boîte de médicament, le montant de celle-ci est de 0.50 euros, tandis que pour le transport sanitaire, elle serait de 2 euros. Pour des multitudes de prestations, le plafond est de 2 euros par jour pour chaque type de prestation et de 4 euros pour le transport. En général, elle serait limitée à hauteur de 50 euros par an.

On pourrait infliger la franchise à tout le monde à l’exception :

  • des mineurs
  • des allocataires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire ou d’une Aide Médicale de l’Etat
  • s’il s’agit d’une prise en charge de la grossesse et de la maternité

Elle est prélevée à partir des remboursements versés par l’Assurance Maladie. Dans le cas du Tiers payant, celle-ci sera déduite des futurs remboursements sur d’autres prestations médicales, comme le remboursement d’une consultation médicale, d’une indemnité journalière ou d’une pension d’invalidité.

L’assurance Maladie pratique également des franchises sur :

  • la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste (participation forfaitaire de 1€)
  • la journée de séjour en établissement hospitalier (forfait hospitalier de 18€ en hôpital ou clinique et 13,5€ en établissement de soins psychiatriques)
  • les actes médicaux d’un coût supérieur à 120€ (forfait 18€)

Par ailleurs, elle ne rembourse qu’un pourcentage des frais médicaux : la part qui reste à charge de l’assuré constitue le ticket modérateur. Des franchises sont également applicables par l’Assurance Maladie :

  • lors d’une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste. Sur ce, elle se présente sous la forme d’une participation forfaitaire d’un montant de 1 euro
  • pour le séjour en hôpital où elle se présente sous la forme d’un forfait hospitalier qui serait de 18 euros pour l’admission à l’hôpital et de 13,5 euros pour une option en clinique
  • pour les prestations médicales supérieures à 120 euros, elle se présente sous la forme d’un forfait de 18 euros

En réalité, il ne s’agit que d’une partie des frais de soin : le reste qui serait débité du compte de l’assuré serait le ticket modérateur.

Pour un contrat d’assurance « responsable », la compagnie se désengagerait entièrement du remboursement de cette franchise. Il serait donc interdit, même, à une assurance santé à un contrat au top, d’en prendre en charge. Ceci est généralement formel pour la participation forfaitaire durant une consultation médicale. Tandis que le forfait de 18 euros, pour les prestations supérieures à 120 euros, il serait passible d’un remboursement par l’assurance santé. Cela dépend nettement de la formule optée lors de la souscription. A titre d’information : si votre assurance est du type de contrat « non responsable », la franchise, quelle que soit sa qualité, pourrait être prise en charge. Cependant, elle serait ajoutée d’une taxe qui augmenterait sûrement sa valeur. Dans ce cas, pour plus de détail, faites recours à un courtier en assurance.

Quand on parle de protection sociale, de mutuelle santé, d’assurance santé, l’on peut dire que la France se trouve parmi les meilleures places mondiales dans ces domaines. Par rapport aux autres pays occidentaux, le pays offre une couverture sanitaire relativement satisfaisant et des remboursements à visage humain. Le système sanitaire donne parfois aux assurés la tentation d’abuser la consommation des actes médicaux. Ce phénomène risque d’entraîner une exposition des coûts de la Sécurité Sociale française.

Ainsi pour préserver la surconsommation et par la même occasion responsabiliser chaque patient pour un certain nombre d’actes médicaux et de prestations de soins, des mesures ont été prises. La franchise médicale est donc maintenue à la charge du patient, bien qu’il soit adhérent à une mutuelle santé. La franchise médicale joue le rôle d’encadrement des patients vis-à-vis de la consommation des actes médicaux.

La franchise médicale est une méthode récente pour minorer le remboursement effectué par la caisse d’Assurance Maladie, notamment pour certains postes de soins. La franchise médicale a été instaurée par l’Art.52 de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale en 2008. La franchise médicale est un frais de soins restant à charge du patient au même titre que le ticket modérateur, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire de 1€. Ces restes à charge expliquent que les remboursements de la Sécurité sociale ne couvrent jamais la totalité des frais de soins engagés par les assurés sociaux.

Cependant, la franchise médicale ne concernent que certaines prestations, entre autres les médicaments achetés en pharmacie, certains actes paramédicaux, les transports sanitaires. Lors d’un remboursement, la Sécurité sociale retient systématiquement la franchise médicale, par exemple un remboursement de 10€ – 0,50€ de franchise médicale = 9,50€. C’est le même principe que la participation forfaitaire de 1€. Pourtant, il ne faut pas les confondre. Si l’Assurance Maladie ne rembourse pas à 100% l’assuré social, la franchise médicale se cumule avec le ticket modérateur.

En outre, ce ne sont pas tous les patients qui sont concernés par la franchise médicale. Il y en a qui touchent intégralement les remboursements prévus par la caisse de Sécu et les mutuelles santé , sans payer la franchise médicale, par exemples les patients mineurs, les personnes à revenus modestes, les femmes enceintes à partie du 5mois jusqu’au 12ème jour de naissance, les titulaires de pension d’invalidité, les victimes d’actes de terrorisme, les actes de contraception.