Généralisation de la complémentaire santé d’entreprise : la règlementation en 2020

La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise va de pair avec la mise en conformité des contrats Mutuelle existants. En 2020, on a constaté que les couvertures des salariés ont marqué de réels changements. Les restes à charge grandissants, entraînés par la réforme 100% Santé incitent les entreprises à chercher continuellement des solutions adéquates en se basant aux réglementions en vigueur. Pour bien observer la généralisation de la mutuelle d’entreprise obligatoire, on va revoir succinctement l’historique et l’évolution de l’assurance maladie en France, puis un aperçu sur l’ANI et enfin les améliorations des contrats responsables dans le cadre de la généralisation de la complémentaire Santé d’entreprise.

Selon les sources du Fonds CMU, les mutuelles d’assurance complémentaire Santé en France comptait 492 organismes en 2016. Cependant, il a été enregistré que le nombre d’organismes sur ce marché diminue chaque année davantage, à cause des exigences réglementaires et de la concurrence, selon les réponses des dissidents. En une année, entre 2015 et 2016, on a perdu plus de 42 organismes de mutuelles Santé.

Selon les observations, la perte en nombre est de l’ordre 30 à 40 organismes chaque année depuis 2011, dont les principales causes relevées sont les fusions, les absorptions, les interruptions d’activités. Malgré la généralisation de la mutuelle Santé d’entreprise en 2016, la dynamique de concentration n’a pas été assez impactée et la dégradation en nombre persiste.

Cependant, les organismes d’assurances et les assureurs classiques trouvent la généralisation de la mutuelle d’entreprise comme une opportunité d’affaires, sachant que ce marché représente 15% de leur chiffre d’affaire.

Malgré la part de responsabilité de l’Assurance Maladie Obligatoire pour rembourser une partie des dépenses de santés des assurés, ces derniers semblent insatisfaits du taux de remboursement et surtout du montant de l’argent encaissé, d’où l’accès aux soins se soumet à la souscription d’un contrat complémentaire Santé, sinon le renoncement aux soins s’aggrave. En partie, le pouvoir public essaie de redresser la situation des personnes à faibles revenus, en leur accordant des aides dans le cadre de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) ou dans le cadre de l’ACS ou Aide au paiement d’une complémentarité Santé. Ces aides sont mises en place respectivement depuis 2000 et 2004. Les problèmes d’insuffisance d’argent pour les soins persistent jusqu’à ce jour.

En 2013, un accord national interprofessionnel a été signé pour améliorer la situation, en proposant la fameuse généralisation à partir du 1er Janvier 2016. A noter qu’avant 2016, plusieurs sont les entreprises qui ne disposent pas de mutuelle pour aider leurs salariés dans leurs dépenses de santé. Seuls ceux qui avaient les moyens financiers ont pu souscrire une mutuelle Santé individuelle, au même titre que les fonctionnaires. Entre temps, une stratégie nationale de Santé a été conçue en 2014 en prévoyant la portabilité de la complémentarité Santé des entreprisespour une durée de 12 mois après le départ, pour les salariés qui quittent leur poste de travail, et ce, sous certaines conditions.

L’histoire et les réalités sur l’Assurance maladie en France ne peuvent pas se résumer ici, ce qu’il faut rappeler est la proportion de la population française couverte par une complémentaire santé de l’ordre de 95%, tout confondu par le biais de l’employeur ou individuellement.

En 2013, l’Accord National Interprofessionnel ou ANI a été signé par la plupart des partenaires sociaux. L’enjeu était la compétitivité des entreprises et la sécurisation de l’emploi ainsi que les parcours professionnels des salariés. En réponse, les partenaires sociaux réclament une plus grande flexibilité sur le marché du travail, que l’on lit à travers deux articles de l’accord.

Le premier article consiste à stimuler la généralisation de la complémentaire Santé d’entreprise à tous les salariés du secteur privé, en sachant que plusieurs sont les entreprises qui s’en privent arbitrairement. A rappeler que la signature de l’accord était en 2013. Pour ce faire, il a été recommandé, toujours selon l’article, que les employeurs doivent proposer une complémentaire Santé pour tous les salariés, que ces salariés vont accepter ou non, leur devoir et obligation sont de proposer, et en sus, ils doivent financer au moins la moitié de l’ensemble des cotisations. A noter que les employeurs ne sont pas inclus dans la mutuelle d’entreprise, les prestations sont exclusives pour les salariés.

Le deuxième article porte sur la généralisation et l’augmentation des droits à la portabilité. Le droit de portabilité permet par exemple à un salarié qui abandonne l’entreprise à continuer de bénéficier la complémentaire Santé d’entreprise pendant 12 mois maximum. La condition requise pour bénéficier la portabilité est telle que l’ex-salarié doit bénéficier des indemnités de chômage. Dès que les indemnités de chômage sont interrompues, le droit est également suspendu, quel que soit la cause, même à moins de 12 mois.

L’ANI a été voté par les parlementaires le 14 Jun 2013 et la date d’effectivité est prévue pour le 1er Janvier 2016. Il a été prévu dans cette loi les caractéristiques des garanties minimales, à savoir entre autres :

  • L’intégralité du reste à charge, techniquement appelé ticket modérateur, sur les consultations, sur les médicaments remboursés à 65% sur la BRSS ou base de remboursement de la Sécurité Sociale, les actes médicaux et les prestations remboursables par l’Assurance Maladie Obligatoire
  • Le forfait journalier hospitalier, en cas d’hospitalisation sans limite de durée
  • Les soins dentaires à hauteur de 125% du tarif de base ou tarif de responsabilité
  • Les soins optiques à hauteur de 100€ pour les corrections simples, 150€ pour une correction mixte et complexe, 200€ pour les corrections complexes.

Les contrats proposés par les entreprises dans le cadre de l’ANI et les contrats responsables peuvent offrir des garanties supplémentaires ou des garanties supérieures, et ce, dans la limite des remboursements autorisés. Au passage, il est à noter que le respect des contrats responsables permet de bénéficier des avantages sociaux et fiscaux, ce qui signifie concrètement le respect des planchers et des plafonds des remboursements.
A cet effet, le cahier de charges des contrats responsables change avec la réforme du reste à charge 0, et les entreprises sont invitées à faire des efforts pour adapter leur contrat de mutuelle d’entreprise à ce cahier de charge avant le moins de janvier 2020.

Concernant le changement des contrats responsables : si la mise en place de la mutuelle a été par décision unilatérale de l’employeur (DUE), en cas de changement de contrat ou certaines clauses du contrat, l’entreprise doit repasser par une DUE, le cas échéant l’employeur doit négocier un accord d’entreprise pour réaliser la modification. Pour les formalités et les procédures, les salariés doivent être informés de la modification envisagée et doivent recevoir une copie des garanties du contrat ainsi que la liste des demandes de dispense d’adhésion si c’est prévu par l’accord d’entreprise ou par la DUE.

Le contrat responsable est également un contrat solidaire. Les indices de la version améliorée est la réduction du taux de taxe sur les conventions d’assurance, soit 7% contre 14% antérieurement. Il y a pareillement les exonérations de charges sociales et fiscales. En contrepartie, l’employeur doit prendre en charge 50% des cotisations mensuelles pour matérialiser les contrats solidaires.

Le contrat responsable, faisant partie de la généralisation des mutuelles d’entreprise, doit respecter certains plafonds de garanties. Les remboursements ne doivent pas, en effet, dépasser le double de la sécurité Sociale pour les consultations médicales. Néanmoins, les médecins non-signataires d’un contrat « Optam » doivent s’engager à limiter leurs dépassements d’honoraires. Toutes ces clauses sont nécessaires dans la mise en application du reste à charge 0.

En outre, les équipements optiques doivent être limitativement remboursés en une seule fois tous les 2 ans dans une fourchette maximale de 470€ et 850€, en fonction de la correction, mais y compris le remboursement maximum de la monture à 150€.

Les détails de l’amélioration ne sont pas terminés, mais il est essentiel que les entreprises se soient comportées correctement et se sont adaptés au changement jusqu’à l’application intégrale du dispositif 100% Santé ou Reste à Charge 0 d’ici 2021-2022. L’année 2020 est la période d’évaluation à mi-parcours de la réforme Santé appliquée progressivement.