Mutuelle entreprise nouvelles mesures appliquées en 2020 : réforme 100 % Santé

Les nouvelles mesures appliquées en 2020 ont été minutieusement préparées depuis 2018 en apprenant aux entreprises toutes les procédures et les adaptations nécessaires. La réforme 100% Santé impose alors aux acteurs une nouvelle transformation de l’offre, dans le but de réduire le renoncement aux soins des français, notamment les soins dentaires, optiques et auditifs dont la Sécurité Sociale s’avère restrictive en termes de remboursement, alors que ces postes de soins sont les plus onéreux. On va parler en diagonal la Réforme 100% Santé, puis le processus de mise en œuvre. On va discuter l’adaptation des mutuelles à la réforme et les effets positifs attendus de ce fameux 100% Santé.

Le terme « Reste à Charge Zéro » est remplacé par le terme « Réforme 100% Santé » mais l’objectif n’a pas changé, c’est-à-dire « supprimer le reste à charge des assurés et leurs ayants droit » sur certains actes et soins. L’objectif à plus long terme est de réduire le renoncement aux soins à cause de l’insuffisance financière des ménages.

La Réforme 100% Santé concerne notamment trois postes de remboursement, à savoir l’optique, le dentaire et l’audiologie. Ceci étant, la réforme 100% Santé implique plusieurs acteurs dans le domaine de la Santé, entre autres :

    les professionnels de santé soumis dorénavant à de nouvelles nomenclatures sur ces 3 postes de soins ;
    l’Assurance Maladie Obligatoire de la Sécu dans l’obligeance de revaloriser les BRSS ou Base de Remboursement de la Sécurité Sociale ;
    les mutuelles Santé appelées à adapter leurs prestations selon l’aménagement du cahier de charge des contrats responsables.


En effet, depuis le 1er Janvier 2020, il y a eu l’application des tarifs plafonnés pour des équipements en proposant un panier sans reste à charge pour l’assuré. C’est-à-dire que les contrats Frais de Santé doivent offrir des paniers 100% Santé en Optique, en audioprothèse et en dentaire, et que ces contrats deviennent contrats responsables.

Pour la mise en place de la Réforme « 100% Santé », des modifications de l’ancien dispositif sur l’acte qui régit les garanties s’imposent. Pour ce respecté, les entreprises se doivent d’être vigilantes durant la conception de leurs actes de mise en place de leur contrat collectif, il faut bien choisir entre la décision unilatérale, le référendum et l’accord collectif. Selon le teneur de l’acte de mise en place, l’entreprise peut prévoir deux situations, à savoir :

    un acte de mise en place purement informatif ou portant une clause d’adaptation automatique au cas où le cahier de charge des contrats responsables est révisé, sans avoir à modifier l’acte de travail. Cependant, une clause de révision du montant et de la gestion des cotisations est à prévoir ;
    si cette clause est absente, il s’agit nécessairement de réviser l’acte de droit du travail pour qu’il soit en bonne et due forme avec la réalité.


En ce qui concerne la mise en application effective de la Réforme 100% Santé, des dates clés ont été prévues. A compter du 1er Janvier 2020, les dispositions en matière d’optique doivent s’appliquer aux contrats, que ce soit nouveau ou renouvelé. La date d’application des dispositions relatives aux soins dentaires est prévue pour 2020, mais il faut attendre la réaction des chirurgiens-dentistes à travers une convention nationale. Au 1er Janvier 2021, les dispositions correspondantes aux soins auditifs seront effectives, que ce soit pour les nouveaux contrats ou pour les contrats renouvelés.

Cependant, avant le 1er Janvier, il a été prévu de renégocier des accords de branche sinon adapter des accords d’entreprise ou des décisions unilatérales afin de les mettre en conformité avec les futures dispositions énumérées supra qui auront le caractère légal et imposant. Qu’en est-il alors de l’adaptation de la mutuelle d’entreprise avec la Réforme 100% Santé ?

Le 13 Décembre 2018, la Direction de la Sécurité Sociale a sollicité le Centre Technique des Institutions de prévoyance à accompagner les entreprises pour la mise en conformité de leur régime Frais de Santé par rapport au niveau de prise en charge prévu par les dispositions de la Réforme 100% Santé. En effet, la mutuelle d’entreprise obligatoire mise en vigueur depuis 2016 va être améliorée davantage à partir du 1er Janvier 2020, surtout en matière de remboursement intégral des frais d’optique et des soins dentaires. L’adaptation doit être matérialisée par le respect du cahier des charges des contrats responsables. Dans ce cahier sont détaillées les garanties à prendre en charge ou à exclure. Pour bénéficier l’exonération de cotisation sociale sur la cotisation patronale, les entreprises ont intérêt à respecter ces clauses.

Une autre adaptation est le remboursement intégral. Le gouvernement français se propose à travers la Réforme 100% Santé de réduire les frais de santé et de réduire le renoncement aux soins, notamment les soins dentaires, auditifs et optiques. Effectivement, l’achat des équipements relatifs à ces postes de soins ainsi que les frais de soins doivent être remboursés intégralement et conjointement par l’Assurance Maladie obligatoire de la Sécurité sociale et les mutuelles santé ou Complémentaires Santé. Des astuces de calcul sont enseignées aux acteurs. Par exemples : il y a des équipements qui ne sont pas remboursés intégralement tandis que d’autres sont remboursés, à savoir les équipements d’optique de Classe A, les aides auditives de Classe I, et aussi certains frais dentaires à préciser ultérieurement en attente de la convention nationale des chirurgiens-dentistes.

La concrétisation de l’adaptation de la mutuelle d’entreprise se matérialise également par la conformité au 100% Santé, c’est-à-dire que les employeurs ont intérêt à se rapprocher de leur compagnie d’assurance. Cette initiative est lancée dans le but de mettre leur contrat collectif d’assurance Santé en conformité avec les nouvelles garanties prônées par 100% Santé, en respectant les dates prévues respectivement pour le 1er janvier 2020 (soins optique et une partie des dentaires) et pour le 1er Janvier 2021 (soins auditifs et le reste du panier dentaire).

Il y a quand même des exceptions à cette adaptation, à savoir : les employeurs ne modifient pas les actes qui régissent les garanties et renvoient tout simplement au cahier de charge du contrat responsable ou aux garanties, un contrat collectif d’assurance Santé qui a été souscrit par l’entreprise. Pourtant, au 1er Janvier 2020 et au 1er Janvier 2021, ce contrat collectif d’assurance Santé doit être conforme aux nouvelles garanties prônées par 100% Santé pour que l’exonération de cotisation sociale soit reconduite en faveur de l’entreprise.

A rappeler que les entreprises qui continuent à respecter le cahier des charges des contrats responsables peuvent continuer à bénéficier le régime social et fiscal favorable, par exemple la contribution patronale de l’ordre de 50% ou plus permet l’exonération des charges sociales, la taxe sera minorée à 7%, etc.

La Loi de Financement de la Sécurité sociale 2019 a initié la réforme 100% Santé et présente l’opportunité de renégocier le contrat de Mutuelle d’entreprise obligatoire mis en application depuis 2016. La mesure concerne les soins dentaires, optiques et audiologie. Pourtant, des différences sont identifiées pour l’application sur les 3 postes de soins, en matière de taux de remboursement et en matière de classification des équipements et des paniers.

Pour les soins dentaires prophétiques, les trois paniers mis à disposition sont :

    le panier 100% Santé, dont les dépenses sans exceptions sont remboursées ;
    le panier tarif maîtrisé constitué de prix plafonnés ;
    le panier tarifs libres sans plafonnement de tarif et qui touche notamment les techniques les plus innovantes et qui respecte les exigences spécifiques des assurés.


Pour les soins optiques, le panier 100% Santé couvre les équipements d’optique médicale d’une classe de prise en charge renforcée, avec une limite de prix fixé par cette classe. Par exemple, avant la réforme, le remboursement forfaitaire d’une monture est de 100€, dans la réforme le forfait est fixé à 150€. La garantie est ouverte tous les deux ans, sauf un renouvellement anticipé.

Pour les soins auditifs : la prise en charge est limitée à 1700€ si l’achat d’équipement auditif ne fait pas l’objet d’une prise en charge à hauteur renforcée préférée par l’assuré. La garantie est ouverte tous les 4 ans, sauf exception.