Complémentaire santé entreprise – comment ça marche ?

Toutes les structures privées employant des salariés sauf les aides à domicile doivent proposer une complémentaire santé entreprise à leurs salariés. Cette couverture collective vise à compléter le remboursement de la Sécurité sociale. L’adhésion est obligatoire sauf pour quelques cas de dispenses. Le non-respect de la loi entraîne des sanctions depuis l’année 2018.

La loi sur la mise en place d’une couverture santé collective à l’ensemble des salariés dans une entreprise est en vigueur depuis le 1er janvier 2016. La loi ne fait pas de différence sur le statut juridique de la structure ni de son secteur d’activité. Les professions libérales et TNS sont également la cible de cette obligation s’ils emploient des salariés.

Concernant le financement de cette mutuelle entreprise, l’employeur aurait à prendre en charge la complémentaire santé collective à hauteur d’au moins 50 % de la cotisation. Le reste sera à la charge des salariés. Pour ces derniers, le montant de la participation patronale est déclaré. Ce qui signifie une augmentation d’imposition pour les employés concernés.Par ailleurs, le contrat mis en place doit répondre aux garanties minimums imposées par la loi. Ce panier de soins minimum devrait prendre en charge les garanties suivantes :

  • le ticket modérateur pour les consultations, les médicaments, actes et prestations remboursés par l’Assurance maladie. S’il s’agit d’un non-respect du parcours de soins, il ne rembourse pas ni les dépassements d’honoraires ni le ticket modérateur.
  • le forfait journalier quelle que soit la durée de l’hospitalisation de l’assuré
  • les dépenses des soins dentaires à hauteur de 125 % de base de remboursement de la Sécurité sociale
  • les dépenses des soins optiques sur un forfait de 100 euros de remboursement minimum pendant 2 ans pour les corrections simples ou 150 euros pour une correction mixte et 200 euros pour les lunettes de correction complexes.

 

Le choix de l’organisme qui va assurer la couverture santé entreprise dépend de l’employeur ou des représentants du personnel. Dans certains cas, les branches professionnelles peuvent aussi lui proposer une mutuelle spécifique. En général, dans les petites structures d’une dizaine de salariés, l’employeur met souvent en place par décision unilatérale cette couverture santé collective.
Dans ce cas, il doit remettre aux salariés et aux personnes nouvellement recrutées un document écrit contenant le nom de l’organisme assureur, les garanties choisies et le part de la cotisation patronale.
Il peut aussi proposer des garanties différentes en fonction des catégories professionnelles des salariés,mais le contrat doit seulement tenir compte des besoins de tous les salariés selon leur âge, leur situation familiale,etc. De plus, il doit proposer une cotisation abordable car,le contrat est négocié pour l’ensemble du personnel, mais non par pour chaque individu.

Avant de choisir une mutuelle entreprise, l’employeur devrait ainsi faire le point sur les profils de l’ensemble de ses salariés et les garanties indispensables pour ces profils.

Pour faciliter le choix de l’employeur face aux nombreux contrats de mutuelles entreprises sur le marché, il convient de se fier à un outil de comparateur de mutuelles. Cet outil gratuit et sans engagement aide l’employeur à comparer les cotisations des différents contrats en quelques clics. Après cette comparaison, il lui reste à vérifier les points comme la rapiditéde remboursement, la présence d’un tiers payant, les garanties de prévoyance optionnelles, la méthode de calcul des prestations, la possibilité de renégociation du contrat, etc.

La Loi du 14 Juin 2016 stipule que les employeurs du secteur privé sont obligés de mettre en place une complémentaire Santé d’entreprise. La mise en application effective a été prévue pour le 1er Janvier 2016, y compris le respect de certaines modalités de conformité avec la loi ANI et les critères imposés. Le Code de la Sécurité Sociale n’a pas mentionné une sanction spécifique si l’employeur ne respecte pas cette obligation. En revanche, l’URSSAF peut l’exposer à un contentieux prud’homal, en cas de contrôle inopiné.

En effet, en cas de contrôle, si l’URSSAF a constaté que l’employeur n’a versé aucune contribution dans le cadre d’une mutuelle d’entreprise, c’est-à-dire que l’employeur n’a pas mis en place, selon les règles de l’art, une complémentaire santé en faveur de ses salariés, une régularisation de la situation va s’imposer. Le cas échéant, l’administration du travail et du juge prud’homal devaient intervenir. Par ailleurs, la Sécurité sociale a indiqué que l’obligation de la généralisation de la couverture santé est imputée à ces deux entités.

Les sanctions qui peuvent s’impliquer sont, entre autres :

 

  • un dédommagement à l’endroit des salariés qui devrait assumer eux-mêmes les frais de santé, les frais médicaux et les frais d’hospitalisation, à cause de l’absence de la mutuelle d’entreprise obligatoire ;
  • un dédommagement en cas de rupture de travail, ce qui va être équivalent aux droits à la portabilité pendant sa période de chômage, etc.

 

À tout moment, les salariés ont le droit de réclamer la mise en place de la mutuelle d’entreprise obligatoire, et l’employeur court un risque de contentieux prud’homal s’il continue à ne pas respecter les obligations y afférentes. Une sanction passive peut se produire car, l’entreprise risque de ne pas trouver les meilleures compétences à l’embauche, à cause de l’absence de la complémentaire santé collective obligatoire.

Sur le plan fiscalité, lorsque l’URSSAF était obligée d’appliquer un redressement à l’endroit de l’employeur, pour cause de non-respect des obligations en matière de complémentaire santé collective, les contributions des salariés ne seront plus déductibles de leur revenu imposable alors que l’employeur doit intégrer sa contribution patronale dans l’assiette des cotisations sociales.