Remboursements des frais médicaux en fonction de son état santé

Quand un salarié ou un assuré sous le régime obligatoire de santé tombe malade, l’assurance santé ne rembourse qu’une partie des frais de médicaux. Ce que l’assurance ne rembourse représente le reste à charge du patient. Cette partie, relativement significative par rapport à la totalité des frais, est nommée Frais de Santé. Par la suite, une partie de ces frais de santé est remboursée par la mutuelle santé si le patient en est adhérent, ou par la compagnie d’assurance santé souscrite . Les frais restant à la charge des assurés s’accumulent au fur et à mesure dans le temps, surtout que l’assuré tend à faire de fréquentes visites médicales et réalise des dépenses de santé. Aux vues de ces informations, il faut essayer d’adapter les frais médicaux en rapport au niveau de vie.

Si l’assuré doit profiter des actes paramédicaux, en hôpital ou à domicile, il y aura des transports occasionnés par la réalisation des soins et puis il y a l’achat de médicaments. Ces trois frais médicaux sont parmi les premiers frais médicaux incontournables. La franchise médicale est applicable à ces postes avec un plafond de 50€ par an à titre de remboursement effectué par l’assurance santé. Les actes paramédicaux en milieu hospitalier ne sont pas pris en compte ici, de même les transports d’urgence.

Les frais hospitaliers font partie des frais médicaux, sauf l’hospitalisation à domicile ou l’hospitalisation suite à un accident de travail ou celle d’un nourrisson moins d’un mois d’âge. L’assuré jouit d’un remboursement de 20€ par jour en hôpital et de 15€ s’il s’agit d’un service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le reste à charge de l’assuré, c’est-à-dire la partie de frais de santé non remboursé par l’assurance santé est appelé ticket modérateur. Le ticket modérateur est par principe exprimé en taux qui varie selon les actes médicaux et les types de médicaments et aussi selon la situation de l’assuré. Ce taux est également en fonction du respect du parcours de soins associés. En outre, si le tarif est supérieur à 120€, le ticket modérateur peut être fixé à 24€ à titre de forfait. Il n’y a plus de calcul basé sur le taux.

En ce qui concerne les frais médicaux et la mutuelle santé, celle-ci prend en charge, normalement, le reste à charge de l’assuré, notamment le ticket modérateur et le forfait hospitalier. Si l’assuré adhérent à une mutuelle veut contracter un sur-complémentaire Santé, ceci va lui permettre un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires en cas de consultations hors parcours. Une liste de garanties minimales d’assurance complémentaire est à consulter pour mieux adapter les frais médicaux.

La mise en place du tiers payant se réalise progressivement au niveau de l’assurance maladie depuis 2017. Si l’assuré se doit de régler immédiatement et intégralement la consultation d’un professionnel de santé, il doit donc sortir de l’argent de sa poche pour bénéficier les prestations médicales. L’assurance maladie prend du temps pour rembourser une partie de ces frais médicaux, selon un taux mentionné supra. C’est par la suite que la complémentaire santé ou mutuelle santé rembourse le reste à charge autrement dit le ticket modérateur, en tout ou partie. Si tiers payant touche déjà l’acte médical bénéficié par l’assuré, il n’est plus obligé de payer le professionnel de Santé. Cependant, il y a deux cas de figures, dont le tiers payant total et le tiers payant partiel.

Pour le premier cas, l’assuré n’a plus rien payer à l’endroit du professionnel de santé. Il n’y a pas de souci, sous réserve que le professionnel de santé fait partie des secteurs touchés par le dispositif. Pour le second cas, l’assuré doit toujours régler la part des frais non pris en charge par le régime obligatoire ou l’assurance santé, c’est-à-dire le ticket modérateur. Il faut donc être prudent pour le choix du tarif du professionnel au risque de dépasser le pouvoir d’achat.

Il est connu que les frais optiques, notamment l’achat de lunettes, les frais de prothèses dentaires et les auditives sont relativement onéreux. La promesse présidentielle durant la campagne aurait permis les assurés de bénéficier d’un remboursement intégral de ces types de frais médicaux. Une augmentation du tarif des mutuelles est envisageable due à cette réforme prometteuse. Cependant, la promesse dit que la prise en charge à 100% de ces postes de dépenses ne sera effective que d’ici la fin du mandat. Donc, il faut bien se renseigner avant de choisir le professionnel ayant accepté et appliqué le reste à zéro au risque payer gros. Le projet « 100% Santé » n’est pas tout à fait généralisé, et la lutte contre les inégalités de santé continue.

En ce qui concerne la participation forfaitaire de UN Euro résultant de l’article L-322-2 paragraphe 2 du Code de la Sécurité Sociale, elle concerne tous les actes et consultations en dehors d’une hospitalisation, c’est-à-dire des consultations externes en milieu hospitalier. Cependant, certaines catégories de population sont exonérées de cette participation forfaitaire 1€, à savoir les enfants et les jeunes – de 18 ans, les femmes enceintes, les bénéficiaires de complémentaire Santé Solidaire et de l’aide médicale de l’État.

La participation forfaitaire de 1€ est prélevée systématiquement de tous les contribuables, sauf les catégories de personnes mentionnées supra. Elle s’applique même si l’assuré est en arrêt de travail pour cause maladie, même si l’assuré souffre d’une affection longue durée, titulaire d’une pension d’invalidité, retraité ou bénéficiaire d’une rente d’incapacité permanente, et même en début de grossesse. La règle est que le prélèvement est effectué à chaque acte médical sauf les actes chez un chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaires médicaux, intervention chirurgicale, dépistage sida ou cancer, psychiatre, expertise médicale. A noter que le prélèvement de la participation forfaitaire de 1€ est plafonné à 50€ par an par personne.