Quelles sont les garanties minimales fixées par la loi à propos de la mutuelle des salariés ?

La loi sur la sécurisation de l’emploi oblige l’instauration de la complémentaire santé entreprise à tous les salariés du secteur privé . L’entreprise doit prendre en charge la moitié des cotisations de cette mutuelle entreprise obligatoire, le reste est à la charge du bénéficiaire. Le contrat de groupe doit répondre au panier de soins de l’ANI qui correspond au socle minimum de garanties. Tour d’horizon sur les détails de cette prise en charge obligatoire de la mutuelle entreprise.

Cette loi concerne d’abord toutes les entreprises privées quel que soit le nombre de salariés qu’elles emploient et quel que soit leur statut juridique. Les employeurs doivent ainsi respecter cette obligation au risque d’encourir des sanctions et de perte d’avantages fiscaux et sociaux pour non-respect de la mise en place d’une complémentaire santé de groupe responsable et collective.
Tout le personnel doit souscrire à cette mutuelle entreprise (salariés, cadres, dirigeants…) ainsi que les nouveaux salariés qui viennent d’être embauchés. La loi autorise cependant quelques cas de dérogations à l’adhésion à cette couverture obligatoire. La loi permet également la mise en place de garanties différentes pour les catégories professionnelles distinctes (salariés, cadres…)
Voici les détails des garanties minimum de cette mutuelle des salariés selon l’article D.911-1 du Code de la Sécurité sociale :

  • la mutuelle doit prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur sur les consultations, les actes et prestations que l’assurance maladie peut rembourser sauf les traitements homéopathiques, les cures thermales et certains médicaments.
  • elle doit rembourser le forfait journalier de 20 euros en hôpital ou clinique conventionné et 15 euros en établissement psychiatrique.
  • elle doit aussi prendre en charge les prothèses et les soins orthodontie à hauteur de 125 % du base du remboursement de la Sécurité sociale
  • de même pour les frais optiques, sa prise en charge est fixée à 100 euros pour une correction simple et 150 euros voire 200 euros pour une correction complexe tous les 2 ans. Pour les enfants, le remboursement se fait chaque année en cas de dégradation de la vue.

A noter que ce panier de soins minimum affichera une évolution pour l’année prochaine pour les postes d’optique et de frais dentaires.

Le texte de la loi indique que l’entreprise doit financer au moins 50 % de la cotisation de cette mutuelle des salariés. De plus en cas de perte d’emploi qui n’est pas causé par une faute grave, les salariés peuvent aussi bénéficier de la portabilité de la mutuelle jusqu’à 12 mois après son départ dans l’entreprise.
En instaurant une complémentaire santé de groupe qui répond aux garanties minima fixées par le décret et en respectant le cas des dispenses d’affiliation, l’employeur peut bénéficier de certains avantages fiscaux et sociaux. Cette mutuelle obligatoire permet aussi d’améliorer l’image sociale de sa structure tout en fidélisant les employés.
Pour les salariés, l’adhésion à cette mutuelle collective les permet de bénéficier d’une couverture plus satisfaisante à un tarif plus abordable comparée à une assurance santé individuelle. Le contrat ne prévoit pas aussi de variation de cotisation en fonction de l’état de santé de l’assuré ou de son âge. De plus, cette couverture peut aussi couvrir le conjoint et les ayants droit dans certains cas. Enfin, comme on l’a déjà dit, le salarié peut conserver sa mutuelle pendant 12 mois après son départ de l’entreprise s’il n’a pas été licencié pour faute grave.