Mutuelle santé : coûts et plafonds de la franchise médicale en 2017

La sécurité sociale ne rembourse pas totalement les frais de santé des assurés sociaux. Ces derniers sont chargés de payer de leur poche la franchise médicale, comme ils le font avec le ticket modérateur, le forfait hospitalier et la participation forfaitaire.

A charge d’un assuré, la franchise médicale est un montant déduit des prises en charge payées par la Sécurité sociale. Elle est mise en application sur différents actes paramédicaux, sur les médicaments et les transports (notamment les ambulances). Le forfait hospitalier et la participation forfaitaire de 1 € font partie de cette franchise.

La franchise médicale a été voulue par Nicolas Sarkozy et a pris effet à compter du début janvier 2008, selon la loi n°2007-1786, article 52 du 19 décembre 2007. Dans le but du financement des investissements (à raison de 850 millions d’euros) pour le combat de la maladie d’Alzheimer, pour lutter contre le cancer et pour améliorer les soins palliatifs, cette franchise a été mise en place. Chaque année, un rapport des montants recueillis auprès des assurés doit être effectué devant le Parlement.

Détails de coûts et plafonds de la franchise médicale

  • la franchise est de 50 centimes d’euros pour chaque boîte ou flacon de médicaments d’homéopathie ou allopathie. Chaque médicament faisant objet de remboursement est concerné par la franchise, excepté les médicaments achetés dans un hôpital.
  • chaque acte paramédical réalisé par des orthophonistes, des infirmiers, des orthoptistes ou des kinésithérapeutes, est concerné par une franchise de 50 centimes d’euros, sauf en cas d’hospitalisation. Les actes de prélèvement réalisé par un laborantin ne sont pas concernés par la franchise.
  • la franchise est de 2 € pour les transports sanitaires, sauf en cas d’urgence. Sont assujettis : les transports en Véhicule Sanitaire Léger, le taxi et l’ambulance. Par contre, les transports du SAMU/SMUR, les transports sanitaires aériens et la garde ambulancière n’y sont pas assujettis.
  • La franchise de 50 centimes de médicaments s’applique également aux médicaments vendus dans les hôpitaux pour les patients non hospitalisés. Les actes paramédicaux incluent, quant à eux, les consultations effectuées par les professionnels tels que les infirmiers, les orthophonistes, les kinésithérapeutes, les podologues etc. Il est à noter que le plafond journalier de 2 euros concerne tous les actes paramédicaux faites dans la journée, quel que soit leur nombre et les praticiens qui les ont réalisés. Concernant le transport sanitaire, le champ d’application de ce dispositif s’étend sur les trajets en ambulance, en taxi ou en véhicule sanitaire. Lors d’un trajet aller-retour entre la maison du patient et l’hôpital par exemple, le transport sera compté comme deux franchises. Enfin, les transports du SAMU/SAMUR, les transports sanitaires aériens et les véhicules de la garde ambulancière n’y sont pas assujettis.

Franchise médicale  : plafond sur le coût journalier et annuel

Le plafond de la franchise est fixé à 50 € par an par individu, appliqué sur tout type de prestations. Les dates de prise en charge des prestations sont tenues compte dans l’éventuelle atteinte du plafond de franchise.

Les sommes recueillies sont limitées par le plafond journalier, à raison de :

  • 2 € pour des actes paramédicaux réalisés en un jour. Une franchise est appliquée sur chaque séance de recours d’un kinésithérapeute, par patient et par praticien, avec un plafond de 2 € par jour.
  • 4 € par patient pour le recours journalier d’un transporteur sanitaire. Une franchise est appliquée sur un aller et un retour, par patient et par transporteur. Ainsi, un aller-retour vaut deux fois une franchise.

Comment se fait le prélèvement de la franchise médicale ?

La franchise est déduite par l’Assurance Maladie sur l’avance de frais déjà réglé par l’assuré.

Deux cas sont possibles si l’avance des frais du patient a été prise en charge en totalité :

  • Récupération de la somme à régler sur la prestation suivante qui est non remboursée en totalité, soit sur l’indemnité d’invalidité, soi sur les indemnités journalières.
  • Demande de remboursement des montants dus au patient, faisant office de franchise.

Il en est de même pour la participation forfaitaire.

Aucune franchise n’est déduite dans le mode de facturation des actes et le tiers payant. Il est au devoir de la Sécurité sociale de recueillir la franchise sur les sommes versées à titre de remboursement de l’assuré concernant les indemnités journalières, la prise en charge des actes, que la franchise soit appliquée ou non à ces derniers. La date de chaque acte et la date du recueil de la franchise se décalent de ce fait.

Le prélèvement de la franchise peut s’effectuer sur des rentes acquises ou sur des prestations pour la raison d’une maladie professionnelle ou d’un cas d’accident de travail, sur une indemnité d’invalidité ou sur un capital décès.

Qui sont les assurés assujettis à la franchise médicale ?

La franchise concerne toutes les personnes assurées, sauf :

  • Les foyers modestes couverts par la Couverture Maladie Universelle ou l’Aide Médicale d’Etat,
  • Les personnes sujettes à l’invalidité de guerre, réalisant des actes et achetant des médicaments pour cet effet,
  • Les femmes enceintes couvertes en cas de maternité. Les contrôles pré-nataux obligatoires ne sont pas soumis à la franchise du 1er au 6ème mois de gestation, s’étendant au 12ème jour post natal.

Mutuelle santé et prise en charge de la franchise médicale

La franchise médicale est prise en charge par certaines compagnies d’assurance, selon le contrat avec la complémentaire santé. Ainsi, il est nécessaire de bien s’informer avant de se lancer dans une souscription. La relecture d’un contrat prévoyant cette garantie est primordiale. Par ailleurs, la franchise médicale n’est pas remboursée dans le cas du contrat d’assurance santé « responsable ».
La franchise médicale n’est pas à confondre avec le ticket modérateur ou le forfait hospitalier bien que ces trois choses restent à la charge de l’assuré. En outre, elle ne concerne pas tous les patients. Certains n’en sont pas assujettis comme les personnes mineures de moins de 18 ans, les patients ayant un revenu modeste, et bénéficiaires de la CMU complémentaire, les étrangers en situation non régulière éligibles à l’aide médicale d’Etat. Ces personnes touchent l’ensemble de leur remboursement. Il en est de même pour les personnes titulaires d’une pension d’invalidité, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de leur grossesse jusqu’au douzième jour de leur accouchement ainsi que les personnes bénéficiaires des aides de l’ACS. A noter qu’en cas d’hospitalisation, les médicaments délivrés pour le traitement du patient sont aussi exonérés de cette franchise. Les actes de prélèvement comme les prises de sang faites par un professionnel (un laborantin) sont aussi exclues de la couverture de ce dispositif. Enfin, si l’assuré dispose du tiers-payant, la franchise médicale est prélevée lors du prochain remboursement. Mais s’il a déjà avancé la somme, le montant de la franchise sera retiré du remboursement de son compte bancaire.