Mutuelle : Qu’est-ce que le tiers payant ?

Le tiers payant est un système substituant la prise en charge des frais de santé après les soins par la complémentaire santé et par l’Assurance maladie. Le principe du tiers payant épargne l’assuré de se charger de l’avance de ses frais de santé. En d’autres termes, grâce au système du tiers payant, les assurés bénéficient de la prise en charge par la complémentaire santé, s’il y est souscrit, et par la Caisse d’Assurance Maladie, des frais de consultation et de l’achat de médicaments.

Le système du tiers payant et son fonctionnement

Les frais de santé des assurés sont pris en charge par l’assurance maladie en partant sur la base des tarifs conventionnés. Cependant, l’assuré se chargera du règlement du ticket modérateur ou du reste des sommes non pris en charge. La mutuelle pourra se charger du remboursement partiel ou intégral de ces sommes.

Tiers payant : les deux grandes classes

Le tiers payant se divise en deux grandes classes différentes, dont :
• le tiers payant total dans lequel l’assuré est épargné de tout règlement de frais.
• le tiers payant partiel dans lequel les frais sont à la charge de l’Assurance maladie vis-à-vis du professionnel de santé, mis à part le ticket modérateur, qui est réglé par l’assuré.
Le service du tiers payant suppose de présenter au professionnel de santé sa carte vitale actualisée. En pharmacie, il faut accepter les médicaments génériques proposés. Leur refus prive en effet l’assuré du tiers payant.

Une carte vitale mise à jour est présentée au professionnel de santé par le service du tiers payant. Les médicaments génériques proposés en pharmacie devraient être acceptés par l’assuré, sous peine de perdre l’avantage du tiers payant.

Tiers payant et Assurance maladie : les conditions

Seuls les actes de soins remboursables par l’assurance maladie sont validés pour le système du tiers payant. Ce dernier assure également la couverture des honoraires touchés par l’assuré, notamment, sur les actes de dépistage, lors d’une hospitalisation dans un hôpital conventionné par l’Assurance maladie ainsi que l’ensemble des frais de santé dus à une maladie professionnelle ou un accident de travail.

Le Tiers payant est octroyé automatiquement aux patients bénéficiant de l’ACS ou Aide pour une Complémentaire Santé, la CMUC ou Couverture Maladie Universelle Complémentaire, et l’AME ou Aide Médicale de l’Etat.

Les conditions du tiers payant selon l’assurance complémentaire

Les frais non remboursés par l’assurance maladie sont directement pris en charge par les mutuelles au professionnel de santé. Bien que l’assuré soit soumis à une limitation de contrat, il bénéficie tout de même d’une couverture de ces frais par sa mutuelle. Pour ce qui est du reste des sommes à verser, l’assuré n’est pris en charge que s’il présente la carte de mutuelle.
Le tiers payant ne couvre que certains actes de soins médicaux, d’après la règle générale de la formule de complémentaire santé souscrite. Le système du tiers payant n’est souvent pas appliqué sur les frais de soins dentaires, les frais d’optique, les frais d’hospitalisation, les analyses médicales, les actes de radiologie et les transports médicaux.

Le tiers payant et toutes les modalités

Du moment que le professionnel de santé dispose du lecteur de carte vitale, effectuant une télétransmission, le tiers payant est octroyé à l’assuré. Dans le cas contraire, l’on utilisera une feuille de soin papier, sur laquelle une case sera cochée, signifiant le non paiement de la part obligatoire.

En d’autres termes, le médecin devrait avoir à sa disposition un programme prévu pour l’enregistrement des références sur la carte de mutuelle. Ainsi, la complémentaire pourra directement prendre en charge le tiers payant. Dans le cas contraire, les données seront communiquées à la mutuelle par l’assurance maladie pour un remboursement ultérieur.

Que faire dans le cas échéant ?

Les télétransmissions sont parfois vouées à l’échec. Dans ce cas, la feuille de prise en charge de l’Assurance maladie et les photocopies des prescriptions seront transmises par l’assuré à la complémentaire santé pour qu’il puisse reprendre les avances.