Lexique mutuelles : les termes importants à savoir en assurance santé

  • Lexique mutuelle à connaître de A jusqu’à F
  • Comme toutes les autres industries, le domaine de l’assurance santé possède aussi des jargons propres à la profession. Les personnes qui souhaitent souscrire à la couverture santé peuvent ne pas les comprendre. Or, la compréhension de ces termes aide à mieux comprendre les intérêts et les limites de certaines formules. Pour éviter de devoir résilier le contrat à sa date d’anniversaire, nous avons rédigé dans ce petit lexique les termes les plus courants de mutuelles.

    • Adhérent : la personne qui appose sa signature dans le contrat d’adhésion. A ne pas confondre avec l’assuré qui est la personne assurée par le contrat dans les dispositions générales.
    • Ayant droit : le membre de la famille de l’assuré qui ne bénéficie pas d’une couverture d’un autre régime social à titre personnel.
    • Base de remboursement de la sécurité sociale(BRSS) ou tarif de la convention : c’est le tarif défini par la sécurité sociale pour rembourser l’assuré sur les actes de soins comme les consultations médicales, la pharmacie, l’hospitalisation, les soins dentaires et optiques etc. Les mutuelles prennent comme référence cette BRSS pour fixer leur niveau de prise en charge.
    • Bénéficiaire : personne désignée dans certains contrats d’assurances (exemple convention obsèques) qui percevra le capital ou les garanties indiquées du contrat.
    • La CMU ou couverture maladie universelle : cette aide permet aux personnes les plus démunies et à leur ayant droit d’accéder gratuitement à l’assurance maladie au même titre que les assurés social des autres régimes qui paient de cotisation. Cette possibilité est obtenue sous condition de ressources.
    • Contrat responsable : dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé, la loi instaure des planchers et de plafonds de prise en charge. Le contrat responsable doit respecter ces critères.
    • Délai de carence : il s’agit du délai après la signature d’un contrat d’assurance pendant laquelle la signataire ne bénéficie pas de couverture ou elle n’a qu’une couverture incomplète. Cette limitation sert à éviter les abus et à protéger les assureurs qui doivent s’acquitter de primes élevés en cas d’abus s’ils n’ont pas mis en place ce filet de sécurité. La protection juridique, les assurances des animaux, les garanties dentaires et hospitalisation, l’assurance décès et invalidité imposent souvent ce délai.
    • Dépassement d’honoraires : l’Assurance maladie a établi des tarifs conventionnels pour les actes médicaux comme la visite chez le médecin, l’examen radio, l’intervention chirurgicale etc. Mais de nombreux médecins et spécialistes facturent encore leur tarif au-delà de ces bases de la sécurité sociale. Ce surcoût peut être complété par certaines mutuelles santé qui proposent une couverture supérieure à 100 %.
    • Décompte de remboursement : c’est le document envoyé par la sécurité sociale et par la mutuelle. Celle de la complémentaire santé est accessible sur son espace adhérent en ligne. Il contient les détails sur chaque acte de soin, la date, le coût, le montant remboursé par le régime obligatoire.
    • Forfait journalier : c’est la participation financière d’un patient aux frais d’hébergement et entretien lors de son séjour hospitalier. Depuis 2018, ce montant est de 20 euros pour les services médecine, chirurgie et obstétrique dans les hôpitaux et cliniques contre 15 euros pour les services de psychiatrie dans les établissements de santé. L’Assurance maladie ne prend pas en charge ce forfait. En revanche, la mutuelle et la CMU peuvent le rembourser. A noter que certaines personnes en sont exonérées.
    • Franchise médicale : c’est la somme prélevée du remboursement effectué par la caisse d’Assurance maladie sur les médicaments, les soins paramédicaux et les transports sanitaires. Le montant de ce prélèvement est limité à 50 euros par an pour l’ensemble de ces actes.