Les termes importants à savoir en assurance santé

Définition du tarif de convention

C’est le prix établi par la Sécurité Sociale afin d’évaluer le remboursement des honoraires et soins accordés par les professionnels et auxiliaires médicaux, régis par une convention nationale.

Pour illustration : pour un médecin généraliste soumis au tarif de convention (secteur 1), le frais de consultation est de 22 euros. La sécurité Sociale fournit un remboursement de 70% de ce frais, soit 14,40 euros.

Définition du tarif d’autorité

Quelques médecins ont décidé de ne pas se soumettre à la convention avec la Sécurité Sociale (secteur 3) et fixent ainsi leurs propres honoraires. La Sécurité Sociale détermine ainsi le remboursement en fonction d’un tarif symbolique : il s’agit du tarif d’autorité. Par exemple : le frais de consultation chez un médecin généraliste (secteur 3) dans la région parisienne est légalement de 0,61 euros.

Définition du ticket modérateur

Le ticket modérateur est la différence entre 100% du tarif conventionné et le taux fixé par la Sécu concernant ce tarif. Il est possible que ce montant soit pris en charge totalement ou partiellement par l’assurance santé.

Par exemple, un médecin généraliste conventionné (secteur 1) fixe sa consultation à 22 euros. Le remboursement prévu par la Sécu est à hauteur de 70% de ce tarif, soit 14,40 euros. Le ticket modérateur vaut ainsi à 7,60 euros.

Dépassement d’honoraires

Le remboursement sera calculé sur la base du tarif conventionné par la Sécurité Sociale. Excédant ce tarif, le médecin excède les honoraires légaux dans le cadre du remboursement par l’Assurance Maladie. En pratique, les frais en plus reviennent à la charge du patient, à moins que celui-ci dispose d’une assurance complémentaire santé apte à les couvrir. Avant de passer à la signature, il faut ainsi vérifier les clauses du contrat à ce sujet. Il serait ainsi possible de moduler ou opter pour une formule prévoyant une couverture pour les dépassements d’honoraires, en fonction des secteurs de soins.

Plafond de remboursement

Certaines garanties, telles que les frais optiques ou les soins dentaires, présentent un plafond de remboursement selon le contrat. Celui-ci varie souvent chaque année. Il évalue ainsi le montant maximal de remboursement que l’assurance complémentaire santé peut fournir par an, sur les dépenses spécifiques. Ainsi, il est nécessaire d’être vigilant au moment de la signature du contrat.

Modalité de remboursement

Le délai de remboursement est mentionné dans le contrat d’assurance santé. Certaines assurances peuvent fixer le délai de 24 à 48 heures, ce qui est mieux pour que les frais médicaux alourdissent le budget du patient.

La garantie assistance

Il faut penser à vérifier et bien lire les conditions d’application du contrat proposé à la souscription, notamment, que le service d’accompagnement soit accessible à tout moment de la durée du contrat. Il faut également vérifier si la garantie offerte par l’assurance complémentaire santé prévoit des services d’urgence. En effet, il est possible que certaines compagnies proposent une prise en charge des enfants, la garde d’animaux domestiques ou la livraison des médicaments, en cas de nécessité. Ces services supplémentaires peuvent bien être très utiles.

Conditions de résiliation

Avant tout engagement, il est plus judicieux de penser et vérifier les conditions à respecter pour la résiliation du contrat d’assurance complémentaire santé, la période de résiliation, le pourcentage d’augmentation de cotisation en cas de résiliation hors échéance. Cela permet la facilité de changement d’assurance santé, s’il s’avère que chez une autre, les offres sont plus attrayantes.

Comparateur d’assurance complémentaire santé

Avec ces nombreuses assurances et formules présentes sur le marché, le mieux c’est d’avoir recours à un comparateur d’assurances. L’usage est facile et gratuit, son rôle est de rassembler les devis et propositions d’assurances adéquats au profil de l’usager. En un rien de temps, ce dernier peut analyser toutes les offres à sa portée, voir chaque plafond de remboursement,les franchises appliquées, et évidement confronter les différents tarifs appliquées par toutes les assurances complémentaire santé.