Assurance maladie ou complémentaire santé privée : le meilleur remboursement

Les mutuelles, les complémentaires santé, et les instituts de prévoyance ont la même vocation qui est la prise en charge partielle ou totale des frais médicaux non couverts par la sécurité sociale. À part cela, ces entités se distinguent par leurs statuts et l’accès à leurs vastes gammes de services. L’assurance maladie, quant à elle, est composée de trois régimes : le régime général, le régime agricole et le régime des indépendants. Elle vise à offrir l’accès aux soins sanitaires, quelque soient l’âge et le niveau de ressources de son adhérent. Tous les salariés sont obligatoirement affiliés au régime général. Par ailleurs, depuis la mise en place de la protection universelle des salariés du secteur privé, les entreprises privées doivent également choisir une mutuelle du groupe pour leurs employés.

Le salarié est rattaché à la caisse d’assurance maladie de son lieu de résidence, qu’il soit en métropole , dans les DOM ,ou à Mayotte, à la Réunion, ou à la Guyane. Cela lui donne le droit au remboursement de ses soins médicaux. S’il a travaillé pendant une durée minimum dans l’entreprise, ou s’il a contribué à une cotisation minimum, il peut également bénéficier d’ aides financières en cas de maternité, décès ou invalidité.
L’assurance maladie rembourse les frais de soins suivants :

  • Les consultations dans le cadre du parcours de soins coordonnées a hauteur de 70% du tarif conventionné
  • Les médicaments et vaccins
  • Les soins et prothèses dentaires à 70% sur la base des tarifs conventionnels. Les prothèses auditives sont remboursées à 60%.
  • Certains moyens de contraception
  • Le coût de l’enlèvement d’un implant mammaire défectueux
  • Les frais du séjour à l’hôpital
  • Les affections longues durées remboursées à 100% de la base du tarif de la sécurité sociale
  • L’interruption volontaire de grossesse à 100% sur la base d’un forfait variable selon l’établissement de santé, la durée du séjour à l’hôpital, et le type de l’anesthésie.
  • L’achat de lunettes, montures et verres à 60% sur la base du tarif officiel.
  • Les soins de la cure thermale à 65% dans le cas de rhumatologie, problèmes respiratoires etc… et les frais de la surveillance médicale à 70% sur la base du tarif conventionnel
  • Le coût de 200 bandelettes par an pour les malades diabétiques

Au vu de cette liste, il existe encore des dépenses non remboursés par la sécurité sociale. L’adhérent aurait à prendre en charge la participation forfaitaire d’un euro, le forfait hospitalier de 18 euros, le ticket modérateur qui est lourd pour les soins dentaires et optiques, la franchise médicale. En outre, l’assurance maladie ne rembourse pas les soins thermaux d’un patient qui ne souffre pas d’une maladie comprise dans sa liste de pathologies prises en charge. Les soins doivent également faits dans un établissement agrée et conventionné par le régime social. Les soins-post opératoires, les dépassements honoraires, le forfait de 18 euros pour les actes dépassant un certain montant, l’achat de verres teintées et lunettes à verres complexes qui n’entrent pas dans la liste des affections oculaires… ne sont pas pris en charge par le régime social. Pour avoir une idée précise du remboursement de l’assurance maladie, il est conseillé de visiter le site ameli.fr

On entend souvent parler de mutuelle et de complémentaire santé mais on ne sait pas exactement la nature de ces entités. En fait, elles sont toutes soumises à l’autorité de contrôle des assurances et mutuelles (ACAM) mais la différence c’est que les mutuelles ne possèdent pas d’actionnaires. Leurs bénéfices servent au profit des ses adhérents ou en prévision des temps difficiles. En chiffres d’affaires, les mutuelles représentent 56% du marché contre 27% pour les complémentaires santé. Ces dernières sont gérées par les compagnies d’assurance privées qui utilisent leurs bénéfices pour ses actionnaires mais non pas pour ses adhérents comme c’est le cas de la mutuelle. En général, les complémentaires santé font aussi remplir un questionnaire médical lors de la souscription.

La charge sanitaire de soins peut être très onéreuse pour certaines maladies et certains traitements. Il est ainsi nécessaire d’avoir une assurance complémentaire performante pour compléter le remboursement de la sécurité sociale. Mais plus une complémentaire santé offre une gamme de prestations complètes, plus les cotisations sont élevées. Une assurance complémentaire santé peut prévoir entre autres le remboursement total des frais d’hospitalisation, y compris le forfait hospitalier, les excès d’honoraires, le traitement ambulatoire, les analyses de labo, le scanner … Certaines complémentaires santé haut de gamme peuvent même rembourser l’évacuation sanitaire par avion, la couverture internationale lors d’un problème de santé, l’assurance tous risques… Dans ce cas, il s’agit d’une formule individuelle.
Par ailleurs, depuis le 01er janvier 2016, les salariés des entreprises privés sont également obligés de d’adhérer à une mutuelle collective de leu r entreprise. En effet, la législation impose aux employeurs de mettre en place une couverture collective minimale des frais de santé. Les nouvelles règles imposées dans le cadre du contrat solidaire et responsable concernent le remboursement du ticket modérateur, le forfait journalier, les dépenses liées au frais de actes dentiste et aux soins auditifs. Ces mutuelles de groupe présentent des avantages fiscaux pour l’employeur et une couverture étendue pour le salarié. Le financement de la cotisation est partagée entre l’employeur et le salarié. En revanche, une baisse régulière du remboursement de l’assurance maladie se fait remarquer. Pour pallier à ce désengagement, les complémentaires santé sont devenues de plus en plus indispensables pour la couverture de ses dépenses de soins médicaux.

L’adage dit « la santé n’a pas de prix », mais sa conservation peut coûter cher. Les gammes de contrats offerts aux souscripteurs à titre individuel ou collectif varient selon le niveau de garantie. Ce dernier dépend du montant de cotisation. Les contrats mutuelles d’entrée de gamme prennent en charge à la limite le ticket modérateur. Ainsi, pour le remboursement d’une chambre particulière, elles remboursent 29 euros tandis qu’un contrat haut de gamme rembourse intégralement 79 euros/ jour si le tarif est de 80 euros/jour. Il en est de même pour l’achat d’une paire de prothèses auditives de 3000 euros, la mutuelle haut de gamme peut rembourser jusqu’à 1590 euros tandis qu’une mutuelle milieu de gamme ne prend en charge que 140 euros. Il est vrai que pour avoir un remboursement maximal qui comble les frais non remboursés par la sécurité sociale, il est impératif de souscrire à un contrat avec des niveaux de garanties élevées. Soulignons aussi que les personnes aux revenus modestes non affiliés à la CMU-C peuvent jouir d’une aide au paiement d’une complémentaire santé. Cette aide permet d’obtenir une déduction sur le montant de la cotisation à verser à la mutuelle. Pour une personne âgée entre 16 à 49 ans, elle est fixée à 200 euros par an et pour un bénéficiaire âgé de plus de 60 ans, elle est de 500 euros par an.
Pour conclure, la complémentaire santé permet de couvrir les dépenses non remboursés par l’assurance-maladie. Chaque contrat a ses spécificités. Il est alors recommandé de comparer plusieurs devis en ligne avant de choisir le contrat qui semble s’adapte le plus à ses besoins et à son budget.